“冰箱媽媽”是什麼？網上有說“冰箱媽媽”會導致孩子患上自閉症嗎？最近我又看到一些關於“冰箱媽媽”的說法。該理論認爲母親的冷漠是造成孩子患上孤獨症的重要原因，並在很長時間內影響着人們對孤獨症的認識，造成了對兒童干預方法上的偏差。
雖然說這個理論早已被推翻，但仍不時出現在公衆視野中，混淆着公衆的是視線，不但令一些無辜的媽媽背上了“冷漠”的“罪名”，更可能導致許多孤獨症患兒錯過干預治療的最佳時間。
所以我在這裏還是想再重新談一談孤獨症的病因及相關研究，希望能夠修正網絡上一些誤導性的信息及其帶來的負面影響。這是個大話題，所以文章會比較長。我們主要討論目前大家公認的遺傳與環境因素。
首先我和大家討論一下孤獨症的遺傳因素。
是什麼讓研究者覺得孤獨症的發病是有遺傳因素在當中起作用的呢？
首先是人羣學的患病率特點。大範圍的人羣學調查發現，孤獨症在世界各國（無論其文化是否重男輕女）都發現男孩的患病率遠遠高於女孩，大概有4~5：1。如果單純從養育和社交，這個差異是無從解釋的。
然後是同胞兄弟姐妹的研究。人羣統計研究發現如果一個孩子是孤獨症，另一個孩子是自閉症的概率要大很多倍。有人可能會說，那是因爲這個父母的養育方式有問題，所以他們的孩子風險都大。
可是，研究還發現，同卵雙胞胎都是孤獨症發病率達到90%，而異卵雙胞胎都是孤獨症的發病率卻是20%。也就是說都是同樣的父母同樣的養育環境，但是不同類型的雙胞胎會出現同患孤獨症的概率不同。
再然後是研究發現，孤獨症和某些有特地遺傳疾病的非常高度的共患性，比如脆性染色體綜合徵、天使人綜合徵等，這類孤獨症被稱爲“綜合症式孤獨症”（syndromic autism）。
於是，人羣學的研究結果促使研究者去從基因和遺傳的角度探討原因。很奇怪的是，很多反駁孤獨症有遺傳因素起作用（至少是部分作用）的人總是有一個誤解：一旦涉及基因和遺傳，他們就會覺得有一個孤獨症的孩子，就一定有一個孤獨症的父親或者祖輩。這也成爲很多人反駁孤獨症有遺傳因素的原因：“我們家沒有人是孤獨症啊，孩子怎麼會有？”
我們所提到和遺傳有關的疾病，是指這個疾病和遺傳物質有關，粗的有基因數目的突變（從親代到子代的增加或者減少），細的有基因位點的缺失和變化，也可以是基因拷貝數目（CNV）[W1] 的不同，或者僅僅是單核苷酸的多態性變化。
而表觀遺傳學則進一步研究了在遺傳物質不變的前提下，遺傳物質DNA轉錄爲RNA, RNA再翻譯成功能蛋白質的過程中有哪些可能的變化。
所以，遺傳並不是只有經典遺傳學所涵括的內容，更不僅僅是指孟德爾遺傳。一聽說遺傳就認爲祖代一定有一樣疾病的想法是比較片面的。
而最近這些年的研究顯示，自閉症患者的CNV遠高於非自閉症人羣；統計技術在對比基因遺傳和基因突變數據後發現了一些可能的致病基因，這些基因數目在各種交叉比較中被壓縮範圍，目前的研究集中在這些“熱點基因”上，比如16p11.2的末端缺失在孤獨症人羣中的比例就比普通人羣中要高。
但是，我們需要知道的是，目前的基因研究還沒有辦法明確絕對的因果關係。比如上面所提到的16p11.2的末端缺失，這個片段上包含了500多個基因，而這些基因的功能各自如何？具體哪個基因在起作用？這些目前還不清楚。
同樣，孤獨症譜系障礙中的個體在有着普遍核心障礙的基礎上，還有各自的表現特徵，所以細分亞型研究是必要的。這也是爲什麼現有的單基因相關的孤獨症案例只佔一部分，或者某些危險基因只能解釋一部分案例的原因。
我們需要明確的是：基因研究尚在進行，目前基因不能解釋全部自閉症的發病機制，不代表我們就要去全盤否定掉基因的病因作用。
那麼是不是遺傳因素就是解釋所有的孤獨症病因呢？並不是。
（1） 羅馬尼亞孤兒院的研究
首先是在國內被很多人引用，讓“冰箱媽媽”的說法死灰復燃的羅馬尼亞孤兒院的研究。
20世紀60年代，羅馬尼亞政府認爲只有人口增長才可以讓經濟進步，所以他們制定法規不允許避孕，懲罰墮胎，如果夫妻不生孩子，則要交很重的稅……於是大量的嬰兒出生了。但是因爲貧窮很多人家都養不活這麼多的孩子，所以大量的孩子被遺棄，政府於是建立了很多孤兒院，很多孩子被送到孤兒院生活。
但是，羅馬尼亞孤兒院的條件是非常惡劣的，這些孩子長期被忽略、身體虐待、性虐待，“照顧”他們的人長期給他們使用“藥物”，讓他們更乖更好控制……因爲有這樣特定的背景，很多研究者對這些孩子進行了追蹤隨訪。
有追蹤研究發現，發現這樣一個結果，孤兒院裏的兒童日後被診斷爲孤獨症的概率爲10%，高於普通兒童羣體。於是這種極度剝奪和病態的孤兒院環境被很多人引申，認爲所有的孤獨症都是父母的冷漠養育造成的。
我覺得這個研究確實從發展的角度闡述了養育環境的重要性，但是大家可以在想想，如果真的只是養育環境是造成孤獨症的唯一因素，爲什麼同樣生活在孤兒院裏的兒童，仍然有90%不會患孤獨症？
此外，研究者後來隨訪發現，這些孤兒院被診斷爲孤獨症的孩子，他們雖然有社交障礙和情感互動的核心表現，但是他們在行爲表現特徵上和我們通常診斷的孤獨症的孩子還是有明顯不同的。
我們都知道孤獨症譜系障礙中的病例並不都是一模一樣的，這是在研究病因時很多人會考慮細分亞型研究的原因。而且，如何控制孤兒院和正常家庭中除了養育互動以外的環境因素干擾，也是對比研究中的難題。
所以拿這種環境裏的養育特徵泛化到正常家庭的養育模式，是不合理的。如果說孤獨症譜系是一頭大象，我們現在在從不同角度去摸這頭象，我們有點像盲人摸象，並沒有摸到完整的大象。
科學研究，應該不懼根據現象做出假設，但是問題在於我們需要用靠譜的高質量的研究證據來證實或者排除假設。而不是，有了某個假設，就大肆宣揚和否定其它假設和可能性。
（2）具體的環境因素研究
一些研究發現了孤獨症和一些環境因素的關聯。之所以說關聯，是統計學研究發現兩者有顯著的統計相關性，但是這種相關性並不能嚴格判斷因果關係。比如，某個環境因素的增長與自閉症發病率的增長有關聯，但是這種關聯的時間順序如何？兩者之間有沒有其它沒有考慮到的中間因素在實際起作用？……等等，這些都是不清楚的。
目前，這些因素包括：妊娠糖尿病、父母親的生育年齡、孩子出生時的損傷或者缺血併發症等。這些因素是有追蹤研究以及meta分析進行綜合分析後的結果，並不是單一研究。
當然，之前大肆流傳的疫苗、水楊乙汞、媽媽吸菸已經被重複性研究證實和孤獨症沒有相關性。
（3）孤獨症患病率的全球快速上升
過去的二三十年裏，全世界的孤獨症發病率全面快速上升（我最近發表的一篇JAMA統計的美國2014-2016的患病率是1/41），很多人都知道，這絕不僅僅是孤獨症的遺傳因素可以解釋的。要知道，因爲我們人類的基因是在相當長的時間內都是相對穩定的，突變和變異不會如此短時間內大規模發生。
但是我們要知道的是：孤獨症患病率的快速提高還有幾個明顯的因素。比如，社會認知的改變。我們可以想想在咱們中國，10年前知道自閉症的人和現在知道自閉症的人，數目會相差多大？
我6年前在國內兒童醫院上班，很多家長帶着4、5歲的孩子找我的時候，都只是說孩子語言發育落後。如果我告訴他們孩子是孤獨症，他們表示完全不知道孤獨症是啥，只是覺得“貴人遲語”。現在我做在線諮詢，卻經常有家長在孩子1.5-2歲不說話的時候來問我，孩子是不是孤獨症。
在美國也是如此，奧巴馬醫療福利實施之前，大家發現很奇怪的現象：美國白人種族的孤獨症發病率比其他種族要高3-4倍，最近這些年這種種族差距還存在，卻在逐年縮小。這同樣一方面是認知的改變，同時還因爲由於保險福利的實施，更多的人能夠去看到專科醫生，給孩子準確的診斷。
除了社會認知，診斷標準的變化也起着一定的作用。比如，以前多動症和孤獨症是不允許同時診斷的，但是DSM-5改變了這個規定，孤獨症可以和其它診斷同時存在。這也納入了一大批的孤獨症病例。
同樣，社會福利政策的改變。以前很多父母不願意讓別人知道孩子是孤獨症，或者孤獨症的孩子經常被認爲隔離，甚少進入公衆視野。但是現在各國針對孤獨症兒童及其家庭的福利政策，讓很多的父母更加願意帶孩子去做評估，以使孩子得到更好的干預。
舉個例子，在美國很多州，如果孩子被診斷爲孤獨症，父母可以選擇不同的干預方式，可以讓孩子去機構免費訓練，也可以父母學習以後在家裏訓練孩子，而政府給父母發工資。而且據我所知，咱們中國的孤獨症福利政策也在鋪開，比如在廣州如果孩子診斷爲孤獨症，這個家庭每個月可以獲得一定的補貼。
最後，我們還需要考慮的是，生育年齡的全面拉後，早產兒高危兒的存活率也大幅度上升，這些是社會文化價值變化以及生物醫學進步所帶來的影響，他們也是孤獨症發病率增高的危險因素。
結合遺傳和環境因素的研究結果，我們可以知道的是：
1. 孤獨症的確切病因是不清楚的，但是遺傳和環境因素都是在其中有發揮作用的；
2. 孤獨症有多種不同的表現形式，除了大概10%與某些單基因遺傳疾病共患的類型，目前認爲孤獨症和多基因遺傳有關；
3. 和基因遺傳有關不代表一定會發病，就像乳腺癌，已經發現了高危基因，但是並不是所有帶有高危基因的人都會發病，而需要某些環境因素的觸發；
4. “遺傳因素裝子彈，環境因素拉栓”是目前孤獨症研究界的共識，但是具體基因和基因之間是如何進行交互作用的，遺傳和環境因素是如何交互作用的，表觀遺傳學又是如何發揮作用的，這些仍在研究中。
5. 鼓吹某一種因素，尤其是基於個案的推測，沒有研究支撐，並以此來攻擊別人，尤其是孤獨症的家長們，是非常不可取的。
希望更多人能本着客觀、理性、求實的態度來看待孤獨症的病因，不要憑着自己的喜好、臆測或者碎片化的知識就擴散不成熟不準確的信息吧。有的人是真的不瞭解，這情有可原，這裏涉及的信息龐雜無比，也不是所有人都會做科研閱讀和知識更新；但是，有些人則是藉着自己的影響力故意歪曲，這些人就是真的壞！
