如果寶寶總是莫名地哭鬧、腹瀉、打噴嚏、咳嗽、溼疹……當心是牛奶蛋白過敏！
據統計，過敏性疾病影響着全球範圍內約25%的人口，其中嬰幼兒牛奶蛋白過敏（CMPA）是兒科常見的食物過敏性疾病，平均每100個兒童中約有2~3個患病。
雖然90%的患兒在3歲內可以獲得自發性耐受，但也有一部分患兒會持續反覆發作，嚴重影響其身心健康。
基於此，我們今天和大家談談CMPA的診斷及相關治療。
一、不只對牛奶過敏，CMPA臨牀表現多樣！
CMPA是指患兒對牛奶蛋白質（CMP）發生的一種異常的免疫反應。常見的引起過敏的蛋白質爲乳清蛋白和酪蛋白。
母乳餵養嬰兒發病通常與母親進食牛奶、雞蛋、大豆、海產品等有關。
配方奶餵養的嬰兒發病通常由牛奶蛋白過敏所致。
通常CMPA發生在6月齡以內的嬰兒。有一部分患兒在新生兒期即可發病，另外有少數在第一次喂牛奶時發生反應，其中2周~4個月的嬰兒是該病的高發人羣，高達發病率的60%以上。追溯原因可能與小嬰兒腸道屏障發育不完善及一些大分子致敏物質容易通過腸屏障繼而造成損傷等有關。
CMPA的臨牀症狀多樣，可累及呼吸系統、消化系統、皮膚等多個部位，表現爲溼疹、腹瀉、腹痛、水腫、間歇性嘔吐、便血等症狀。
二、當心重度CMPA
依據免疫機制的不同，CMPA可以分爲IgE介導、非IgE介導，也可以是二者混合介導。（其中就發病時間而言，IgE介導的CMPA通常在數分鐘內出現症狀，但也可長達2h，而非IgE介導的CMPA通常≥2h或數天後纔出現症狀）。
CMPA也可以根據臨牀症狀的不同而分型，可以分爲輕、中度和重度。
其中只要具有以下情形中的一種或多種即可判定爲重度CMPA。包括：
由於拒食、腹瀉、嘔吐或反流造成生長障礙，中到大量的血紅蛋白下降，蛋白丟失性腸病、經內鏡或組織學證實的腸病或潰瘍性結腸炎；
皮膚出現嚴重的滲出性溼疹樣表現並伴有生長障礙、低蛋白性貧血或缺鐵性貧血；
伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞；
嚴重的過敏反應：如症狀迅速發展累及兩個以上系統，尤其是心血管系統。
三、怎麼診斷CMPA？
CMPA的診斷主要依靠患兒的病史、臨牀表現、食物迴避等綜合診斷。
在追問患兒病史時，尤其應注意對其家族過敏史的詢問，包括患兒的父母及兄弟姐妹是否有特應性疾病史（如特應性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎或食物過敏等）；
其次是餵養方式、攝取的量及過敏症狀、迴避牛奶蛋白後症狀是否改善等。
通常情況下，1歲以內嬰兒如果發生食物過敏，那麼診斷CMPA的可能性較高。如果接觸牛奶蛋白後症狀出現，迴避後症狀消失，再次接觸症狀又出現，則很可能是CMPA。
疑似牛奶蛋白過敏的患兒可給予相關的臨牀檢查輔助診斷，包括：食物激發試驗（OFC）、皮膚點刺試驗（SPT）、斑貼試驗（APT）、血清特異性IgE檢查（sIgE，注意其檢測結果不能反映過敏的嚴重程度）等。
OFC是確診的金標準，但該操作較爲複雜，且必須在具有相關培訓技能的醫療機構中進行。
SPT同樣可出現嚴重的過敏反應，因此亦需要嚴密的監測。
此外，診斷CMPA的同時還需除外其他疾病如感染性腹瀉、乳糖不耐受、肛裂、腸套疊、壞死性小腸結腸炎等。
四、食物激發試驗，怎麼做？
對於考慮IgE介導的CMPA迴避牛奶2周，非IgE介導者回避4周，症狀無改善者，不考慮CMPA。
當牛奶迴避後症狀改善者支持診斷，進一步確診需行食物激發試驗，即牛奶激發試驗。
在進行牛奶蛋白試驗時，可先將1滴牛奶塗於患兒口脣，若無反應再改爲口服，之後逐漸增加爲0.5、1.0、3.0、10、30、50、100、200 mL的劑量，每次添加時間間隔約20~30min。
倘若患兒在試驗期間出現明顯的客觀臨牀表現，應停止試驗，並作相應處理。
若激發食物已經達到最大劑量，觀察足夠長的時間未出現任何症狀，試驗則爲陰性。
當試驗中出現可疑臨牀症狀，則延長觀察20 min或重複相同劑量。
若激發試驗結束，患兒無反應，仍需要隨訪1周觀察臨牀症狀。若出現大便次數增多、大便性狀改變、反覆嘔吐、皮疹等，仍判定激發試驗陽性。
若在試驗中出現急性嚴重的變應反應，則需使用腎上腺素、抗過敏藥物等處理。對於輕型變應反應，如皮膚潮紅、蕁麻疹、輕度血管水腫等，予以抗組胺藥物處理後觀察，若症狀繼續加重，則需腎上腺素治療。
另外對於症狀發展迅速，或先前曾發生過急性變應反應綜合徵的患兒，即使發生輕度過敏反應，也需要使用腎上腺素治療。難治性變應反應不僅需重複使用腎上腺素，還需給予皮質激素、血管升壓素等治療，甚至轉ICU治療。
五、食物迴避——唯一且有效的治療方法
■ 人工餵養的患兒
應積極迴避牛奶蛋白及奶製品，輕中度患兒給予深度水解蛋白配方粉（eHF），腹瀉爲主的給予無乳糖配方粉，無腹瀉的可給予含乳糖配方粉。病情嚴重者給予氨基酸配方粉（AAF）餵養，餵養6個月或者直至患兒9~12月齡。
但需要引起注意的是，有極少數的患兒不能耐受eHF，因此在最初使用的時候應該注意觀察有無不良反應。若發現不能耐受或者餵養eHF 2~4周症狀無改善的亦可更換爲AAF。
＞2歲的患兒食物來源豐富，不需要配方奶替代，只需要進行無奶飲食即可。
■ 母乳餵養的患兒
母親迴避牛奶蛋白及奶製品的患兒可以繼續母乳餵養至少至6月齡。但母親必須進行嚴格的飲食迴避，包括牛奶、乳製品、黃油、雞蛋、海鮮、河鮮、花生、堅果等，最好純素食，期間補充鈣劑（V/D）。
迴避期過後母親可在每週的飲食中增加1種已經迴避的食物，若增加某種食物後，患兒牛奶蛋白過敏的症狀再次出現，則母親及患兒以後添加輔食過程中均需要嚴格迴避該食物。
若母親飲食迴避2~4周，患兒症狀仍然很嚴重且持續存在或患兒有生長髮育和其他營養元素缺乏；或母親飲食迴避導致體重嚴重減輕以至於影響自身健康及母親出現無法應對的心理負擔時則建議暫停母乳餵養，改爲AAF餵養。
需要注意的是，對於已經確診的患兒各指南均不推薦食用其他哺乳類動物的乳汁（如羊奶）以及豆基配方奶。
部分水解配方（PHF），也不適合治療CMPA，因爲PHF中可能仍含有免疫反應性表位。但是考慮到經濟因素，對於無大豆蛋白過敏的且月齡＞6的患兒可選擇大豆配方奶（腸絞痛的患兒除外）。
六、什麼時候可以吃普通奶粉？
牛奶蛋白迴避通常需要持續3~6個月。在患兒進行eHF或AAF餵養6個月或到患兒9~12月齡時，可逐漸引入牛奶蛋白。但在恢復常規飲食前需要再次評估SPT或sIgE、牛奶蛋白激發試驗。重症患兒如果再次評估sIgE，仍然處於高水平狀態，患兒應繼續迴避飲食，而不再行牛奶激發試驗。
對於符合要求的患兒，在配方奶轉奶過程中需要注意：
普通配方奶粉轉爲eHF或AAF應直接停止普通奶粉餵養，而eHF或AAF轉爲普通奶粉過程中應該遵循由少到多、由慢到快的原則。
如果在轉換過程中患兒的過敏症狀復現，應該立即停止轉奶，重新完全食用eHF或AAF。經臨牀實踐，認爲採取AAF3月-eHF3月-普通奶粉是較穩妥的轉奶治療方案。
七、怎麼添加輔食？
國內外指南均不建議延遲輔食添加的時間，但目前也缺乏針對此類患兒如何添加輔食的相關研究方案。
一般而言，在症狀得到控制的前提下，可先添加鐵米粉、蔬菜等，逐步過渡到肉類、雞蛋、海產品。如果同時進行從AAF到eHF的轉換，則暫停添加新的輔食，先進行奶粉的轉換。
八、其他治療
牛奶蛋白迴避及替代配方奶餵養是最有效的治療方法。其他常用的藥物對症治療包括腎上腺素、糖皮質激素、抗組胺藥、白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特）等。對於發生嚴重過敏反應的，腎上腺素是首要藥物。
總結
嬰幼兒CMPA的臨牀症狀常表現複雜，非常容易誤診和漏診。儘管多數CMPA預後良好，但仍有部分在3歲後不能產生免疫耐受。超過5歲仍未獲得免疫耐受的預後較差。因此醫生和家長必須對CMPA引起足夠的認識和重視，若遇到人工餵養或者混合餵養的嬰兒反覆出現嘔吐、腹瀉、便血、哭鬧、厭奶等症狀時，應考慮到牛奶蛋白過敏的可能，及早給予飲食干預。
參考資料：
[1]中華醫學會兒科學分會消化學組.食物過敏相關消化道疾病診斷與管理專家共識[J].中華兒科雜誌，2017，55(7)：487-492.
[2]陳同辛.嬰幼兒牛奶蛋白過敏國內外指南解讀——更好地識別、診斷和治療[J].臨牀兒科雜誌，2018，36(10)：805-808.
[3]鍾雪梅，金萌，朱丹.兒童食物過敏相關消化道疾病的認識與管理[J].中國醫刊，2020，55(10)：1057-1061.
[4]徐正國，溫曉紅.嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治進展[J].安徽醫藥，2019，23(3)：608-610.
[5]唐魯靜，趙泓，陳潔.牛奶蛋白激發試驗在消化道牛奶蛋白過敏症中的臨牀意義[J].中華兒科雜誌，2015，53(4)：285-289.
[6]張巧，李中躍.食物激發試驗在兒童消化道食物過敏診斷中的應用[J].中華實用兒科臨牀雜誌，2016，31(7)：557-560.
[7]中華醫學會兒科學分會免疫學組，中華醫學會兒科學分會兒童保健學組，中華醫學會兒科學分會消化學組，《中華兒科雜誌》編輯委員會.中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議[J].中華兒科雜誌，2013，51(3)：183-186.
[8]吳傑，林建軍，樊慧蘇.以消化道症狀爲首發臨牀表現的新生兒牛奶蛋白過敏20例誤診分析[J].中國鄉村醫藥，2020，27(17)：44-46.
