胎兒監護是產科醫生的基本功，也是最日常的工作。你真的都瞭解嗎？武漢大學中南醫院李家福教授在醫生站APP爲我們帶來了題爲《胎兒四大監護》的課程，詳細講解了胎兒生長髮育監護、有無畸形監護、成熟度監護和宮內安危監護。
胎兒四大監護：胎兒生長髮育監護、有無畸形監護、成熟度監護、宮內安危監護。
胎兒生長髮育監護
◆ 臨牀測量法：妊娠圖（體重、宮高、腹圍）。
◆ 超聲測量法：B超。通過測量妊娠囊（GS）、頭臀長（CRL）、雙頂徑（BPD）、頭圍（HC）、腹圍（AC）進行胎兒評估，BPD常用來診斷是否存在胎兒生長受限（FGR），測量AC來判斷胎兒是否爲巨大兒。
胎兒有無畸形監護
◆ 胎兒超聲染色體軟指標監測（頸項透明層厚度、頸部皮膚皺褶厚度、脈絡膜囊腫、心室強回聲竈、腎盂擴張、腸管強回聲、胎兒短長骨、單臍動脈、胎兒側腦室擴張、鼻骨發育不良）。
頸項透明層厚度（NT）是指頸後部皮下組織內液體聚集的厚度，檢查時間爲11~13+6周。如果NT≥3 mm爲異常，提示可能存在淋巴管發育遲緩、心臟畸形或染色體異常。
研究指出，NT增厚是產前診斷21-三體綜合徵最可靠的超聲軟指標，檢出率達75%，並可篩出約90%的18-三體、13-三體及Tunner綜合徵。
在孕早期將超聲波頸背透明帶監測與母體血清生化指標相結合進行篩查，可使21-三體綜合徵檢出率提高到90%。
◆ 系統排畸B超檢查
嚴重的六大畸形：無腦兒、腦膨出、開放性脊柱裂、腹壁缺損內臟外翻、單腔心、致命性軟骨發育不良。
◆ 小排畸B超檢查
孕30~32周，主要篩查中樞神經系統畸形與骨骼系統畸形。
◆ MRI檢查優勢
我國每年出生人口中5%爲先天缺陷兒，其中中樞神經系統畸形佔1/4。
超聲侷限性：視野小、軟組織對比較差、顱腦後顱窩觀察受限、羊水過少時影像質量下降。
胎兒MRI檢查不僅能觀察正常胎兒發育，還能對超聲懷疑的畸形進一步診斷，部分疾病的隨訪，胎盤附着異常的診斷。
胎兒成熟度監護
主要是肺成熟度監測，包括：孕齡≥37 周，幾乎無呼吸窘迫綜合徵（RDS）；BPD≥8.5 cm；三級胎盤，提示胎兒已成熟；羊水卵磷脂 >與鞘磷脂比值（L/S）>2，提示胎兒肺成熟；羊水磷脂酰甘油（PG）測定。
胎兒宮內安危監護
◆ 胎動計數：胎兒宮內安危的主要指標。
胎動>30次/12 h——正常；
胎動<10次/12 h——胎兒宮內缺氧；
胎動減少、消失至胎心消失，需要幾小時至1~2天。因此，出現胎動異常，需要及時處理。
◆ 胎盤功能測定
一般測定胎盤的合成功能。
◆ B超監測指數
羊水量的測定：羊水過少與圍生病率升高相關，如FGR、胎兒畸形、胎兒宮內窘迫。
胎兒血流動力學監護：
妊娠晚期，胎兒安靜狀態下測量臍動脈（UA）的PI >1. 7， RI>0. 7，S/D>3. 0，提示胎兒宮內缺氧。[S/D比值：爲收縮期末最大血流速度與舒張期最大血流速度比值的縮寫。因容易理解，最常用隨着孕周的增加，胎盤循環阻力下降，收縮期血流衰減變小，舒張末期血流相對增加，S/D比值變小。阻力指數：RI=（S-D）/S。搏動指數：PI=（S-D）/ M，M表示一個凡動週期內血流速度波形最大頻移的平均值]
如果孕37周後，彩色多普勒超聲測量胎兒大腦中動脈（MCA）的PI<1. 6，RI<0. 6，S/D<4. 0，提示胎兒宮內缺氧，這些數據可做爲預測臍帶繞頸胎兒宮內缺氧的臨界值。
如果胎兒生長受限，需要1~2周至1周2次測定臍動脈多普勒，而大腦中動脈多普勒測定 反映缺氧最敏感。靜脈導管(反映胎兒右心房壓力)多普勒血流速度消失或反向，預測1周內FD敏感性和特異性100%和80%。
◆ 胎心監護
胎心監護類型分類：
內監護和外監護、間斷監護和連續監護、多普勒監護和心電監護。
胎心調節和控制複雜：
胎兒心率隨宮內環境的不同，時刻發生着變化，胎心率的變化是中樞神經的正常調節機能的表現。
閱讀圖譜需要考慮的幾個問題：
1.胎心基線是否正常；2.有無胎動後FHR加速；3.有無宮縮時（後）FHR下降；4.分析各種減速類型；5.分析FHR基本變異類型。最後結合臨牀做出結論。
產間胎兒監護結果解釋：
評估胎兒情況：可靠（I類）、可疑（II類）、不可靠（III類）。
處理計劃：根據臨牀情況，包括進一步監護的方案。
I類胎心監護圖形：
①胎心基線率：110~160 bpm。②基線變異適度：5~25 bpm。③無晚期減速和變異減速。④有或者無早期減速。⑤有或無加速。
I類圖形爲正常胎心監護，預示胎兒正常的酸鹼狀態，只需常規處理，不需要特殊的干預。
I類胎心監護圖形
II類胎心監護圖形
II類圖形包括所有不能劃分在I或者III類中的，是臨牀處理中遇到的主要部分。胎心基線，心動過緩但有基線變異，心動過速。基線變異：最小的基線變異（<5bpm），基線變異消失但不伴頻繁減速，顯著的基線變異（>25bpm）。
II類胎心監護圖形
II類圖形是不確定的，並不能預示異常的胎兒酸鹼狀態，不過目前沒有充分的證據將其劃歸到I類或III類，II類圖形需評估，並繼續監測後再評估，同時要綜合考慮臨牀的其他因素。
III類胎心監護圖形
①基線變異消失並有下面任一種情況：頻繁的晚期減速、頻繁的變異減速、心動過緩。
②正弦波形：在無胎動反應的基礎上，基線率維持在正常範圍內規律的波動。
III類胎心監護圖形
III類胎心監護圖形爲異常圖形，預示着異常的胎兒酸鹼狀態，需及時的評估，並根據臨牀情況採取措施迅速改善這種異常的圖形，包括但不限於：母體供氧，停止刺激，糾正母體的低血壓。
如果胎兒心動過緩的時間超過3 min，需要做好緊急分娩胎兒的準備，如果9 min內胎心不恢復，應將孕婦送入手術室；如果胎心在9 min內恢復，根據孕婦和胎兒的情況再次評估分娩方式。
