此外，此次《CDS指南》新納入了葡萄糖目標範圍內時間（TIR）作爲血糖控制的重要目標，對妊娠期高血糖等特殊患者也提出了TIR控制目標，孕期1型糖尿病TIR>70%，T2DM及GDM患者TIR>90%。國內有綜…
原標題：知識科普 | 妊娠期高血糖管理，CDS新指南如是說
地特胰島——妊娠期高血糖目前唯一推薦的基礎胰島素類似物。
妊娠期高血糖是目前人們面臨的一個全球性的巨大難題，2021年4月19日發佈的2020年版《中國2型糖尿病防治指南》（以下簡稱《CDS指南》）[1]指出：全球20歲以上孕婦高血糖患病率達15.8%，我國各地區患病率平均爲17.5%，形式嚴峻。妊娠期婦女血糖控制不佳會增加母嬰不良結局，亟需嚴格控制血糖，以確保母嬰安全及後代的健康。
01.妊娠期血糖控制不佳的危害妊娠期高血糖分爲妊娠期糖尿病（GDM）、妊娠期顯性糖尿病（ODM）、孕前糖尿病（PGDM）三種類型，分別佔妊娠期高血糖比例爲83.6%、8.5%、7.9%，以GDM爲主。
妊娠期血糖控制不佳（高血糖與低血糖）危害衆多，可增加母親先兆子癇、早產、羊水過多、產後出血等風險，胎兒及新生兒可發生呼吸窘迫綜合徵、黃疸、低鈣血癥等風險。
長期來看，母親再次妊娠時出現糖尿病的風險明顯增加，子代發生肥胖、2型糖尿病（T2DM）等代謝相關疾病風險明顯增加。因此爲了減少妊娠期血糖控制不佳帶來的危害，應對妊娠期高血糖婦女進行早期及時的干預和規範治療。
02.控制目標是什麼？▎2020年版《CDS指南》指出：
所有類型的妊娠期高血糖孕期血糖目標均爲空腹血糖<5.3mmol/L，餐後1h血糖<7.8mmol/L，餐後2h血糖<6.7mmol/L，對於普通成年T2DM患者的血糖目標爲空腹血糖4.4-7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L，可見妊娠期高血糖的控制目標較普通糖尿病患者更爲嚴格[1]。
此外，此次《CDS指南》新納入了葡萄糖目標範圍內時間（TIR）作爲血糖控制的重要目標，對妊娠期高血糖等特殊患者也提出了TIR控制目標，孕期1型糖尿病 TIR >70%，T2DM及GDM患者TIR >90%。
孕期降糖同時還應避免低血糖。當血糖<3.3 mmol/L，需調整治療方案，給予即刻處理，補充葡萄糖或含糖食物。
一般意識清楚者口服15-20g糖類食品，血糖仍≤3.9 mmol/L，再給予葡萄糖口服或靜脈注射；意識障礙者給予靜脈注射50%葡萄糖液20-40ml或肌內注射胰高糖素0.5-1.0mg，血糖仍≤3.0mmol/L，繼續給予50%葡萄糖60ml靜脈注射。
03.控糖手段+治療藥物有哪些？
妊娠期高血糖用藥具有一定的特殊性，2020年版《CDS指南》也給出了具體的用藥意見，能夠提示我們選擇合適的降糖藥物。
二甲雙胍是治療T2DM的一線首選用藥，且《CDS指南》明確提出，若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的藥物治療方案中，不過對於妊娠期高血糖來說，我國尚無二甲雙胍孕期應用的適應證，需在患者知情同意的情況下應用，不推薦妊娠期單用二甲雙胍，需在胰島素基礎上聯合應用。除二甲雙胍外，其他口服降糖藥均不推薦應用於孕期。
胰島素是治療所有類型糖尿病的重要降糖藥物，對於妊娠期高血糖來說，《CDS指南》明確指出可以安全使用的胰島素包括所有的人胰島素（短效、中效及預混的人胰島素）、胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素、地特胰島素）。
對於空腹及餐後血糖均升高，推薦三餐前短效/速效胰島素聯合中效/地特胰島素治療，預混胰島素應用存在侷限性，不作爲常規推薦。
相比2017年版《CDS指南》，2020年版CDS指南在此前用藥基礎上，增加了地特胰島素。美國食品藥品管理局（FDA）對其爲B級推薦，國際糖尿病聯盟（IDF）、美國婦產醫師協會（ACOG）、美國內分泌醫師協會（AACE）等均推薦地特胰島素在妊娠期使用（其他長效胰島素類似物未做推薦）。
04.所有胰島素都能用於妊娠糖尿病患者嗎？
雖然胰島素不能透過胎盤，但並不是所有的胰島素都可以在妊娠期使用，爲了能夠幫助孕期降血糖，胰島素需滿足兩個條件。 首先，需要有大量隨機對照臨牀試驗（RCT）證據支撐其孕期降糖的有效性與安全性。 國內有綜述彙總了地特胰島素在妊娠中使用的隨機對照試驗，確證了地特胰島素在妊娠期間血糖控制方面的療效和耐受性[2]。 相關研究顯示[3，4]地特胰島素與中性魚精蛋白鋅胰島素（NPH）組改善糖化血紅蛋白水平相當，但在孕24周和孕36周時地特胰島素組空腹血糖水平更低；與NPH組的整體、日間、夜間低血糖和嚴重低血糖發生率無顯著差異，兩組的妊娠結局相當。 此外，聯用用藥方面，研究顯示[4]地特胰島素+門冬胰島素與NPH+門冬胰島素相比，血糖達標率更高（41%vs32%）、空腹血糖水平更佳，其他安全性數據兩組類似。其次，在選擇胰島素治療孕期高血糖時，還需關注一個與胎兒生長髮育密切相關的生長因子——胰島素樣生長因子-1（IGF-1），它不僅在妊娠生理狀態下促進胎兒形成及生長髮育，而且與先兆子癇、妊娠合併糖尿病、GDM、胎兒生長受限等圍產疾病的發生發展密切相關[5]。
IGF-1與胰島素的結構非常相似，具有類胰島素以及促進有絲分裂的作用[6，7]。胰島素受體（IR）與IGF-1受體有70%的同源性，可以少量結合對方的配體。胰島素類似物的促有絲分裂作用主要由IGF-1受體介導，故與IGF-1受體親和力增加能增強其促有絲分裂作用。
從IGF-1親和力差異方面，有國外研究顯示[8]，甘精胰島素與IGF-1受體的親和力約爲人胰島素的6.5倍，而地特胰島素與IGF-1受體的親和力則爲人胰島素的1/6。對IGF-1受體具有較低親和力的地特胰島素促有絲分裂作用更弱，因此安全性更高，在妊娠期高血糖的治療中更具優勢。正是由於滿足了這兩點，地特胰島素成爲2020年版《CDS指南》唯一推薦的適用於妊娠期糖尿病的基礎胰島素類似物，受到臨牀“青睞”。
小 結
妊娠期婦女應將血糖控制在正常範圍，保障母嬰的安全。用藥選擇上，根據2020年版《CDS指南》及國外指南推薦，選擇兼顧安全性與有效性的降糖藥。其中地特胰島素是新版《CDS指南》唯一推薦的基礎胰島素類似物，在安全性、有效性、體重影響等方面均較其他胰島素有明顯優勢，爲妊娠期高血糖優先考慮的長效胰島素。
參考文獻 [1] 中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜誌. 2021;13(4):315-409. [2] 楊慧霞. 中國糖尿病雜誌. 2015;23(4):381-384. [3] Mathiesen ER, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2011;27(6):543-551. [4] Mathiesen ER, et al. Diabet Care. 2012;35(10):2012-2017. [5] 牛海英. 國外醫學婦產科學分冊. 2004;31(4):238-240. [6] Ann Hellström, et al. Acta Paediatrica. 2016;105(6):576-86. [7] Dupont J, et al. Endocrinology. 2001;142(11):4969-4975. [8] Kurtzhals P, et al. Diabetes. 2000;49(6):999-1005.希望以上內容對大家有所幫助，如果你還有什麼疑問也可以在評論區留言，歡迎大家和我一起學習一起進步~
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