關注孩子身體疾病，更要關注心理健康
不知道大家還記不記得這個新聞。
廣西桂林的一位父親發佈了一則視頻：兒子因爲吃了葡萄過敏，成了全網最性感的“嘟嘟嘴”。
實際上，這種“嘟嘟嘴”很有可能是急性過敏反應導致的血管性水腫，嚴重時可能造成喉頭水腫。
當前，兒童過敏反應發病率不斷上升，但是，一遇到呼吸困難+氣喘+面部腫脹都是過敏反應嗎？
等等，彆着急下定論，且聽小編給大家講個故事。
有過敏症狀，但過敏檢查陰性
話說有一天，急診科來了一個14歲的女孩（化名“小花”）。
送來急診前，小花正在社區醫院接受過敏反應治療。期間，她突然開始氣喘、咳嗽、嘴脣和麪部水腫，當時呼吸頻率20-66次/分。社區醫院醫生急忙推了0.3mg腎上腺素，隨後把小花送到了上級醫院急診科。
上午10點的急診室忙到飛起。
“鮑勃醫生，患者嚴重呼吸困難、氣喘、嘴脣縮攏。嘴脣、舌頭、口咽均無腫脹，神經查體無異常。目前血壓94/48mmHg，心率100次/分，呼吸頻率30次/分，氧飽和度100%。”住院醫師先接診了患者。
“對什麼東西過敏？”主治醫師鮑勃一眼就看出來了。
“對小麥、堅果、燕麥、巧克力、雞蛋、牛奶、大米過敏。”小花媽媽說。
“以前有什麼疾病嗎？”
“3年前被診斷有血管性水腫，對食物過敏、間歇性哮喘、複雜的區域疼痛綜合症、胃排空延遲、血管性水腫。”
“嗯，差不多就是血管性水腫了，抗組胺藥上起來。”鮑勃醫生想。
簡單詢問過病史，鮑勃醫生仔細看了下小花在社區醫院的檢查結果：
對相關食物的皮刺實驗（—）；
食物的血清特異性免疫球蛋白（IgE）（—），堅果除外；
遺傳性血管水腫測試（—）；
胰蛋白酶基線正常。
“奇怪了，症狀明明是過敏，還有血管性水腫病史，爲什麼過敏和免疫檢查都是陰性？”鮑勃醫生最初推斷的診斷似乎被推翻了。
由於小花病情比較嚴重，而且沒辦法立即得出診斷結果，鮑勃醫生先採用了急救措施：腎上腺素300mcg、沙丁胺醇2.5 mg、異丙託銨-沙丁胺醇0.5-3 mg、0.5ml外消旋腎上腺素2.25%。
鮑勃醫生在診斷上打了“血管性水腫？”。
隨後，小花被轉到了兒科重症監護室。給予皮下腎上腺素和苯海拉明治療好後，因爲得知小花有一個“驚天”的祕密，醫生將小花轉到三級護理飲食失調治療中心。
比起藥物，我更需要關愛
轉診後，小花接受了飲食失調治療。
在此期間，她有7次因爲特發性過敏反應轉到急診室，其中有4次進入兒科重症監護室。這4次發作是由於對食物過敏，其中2次發生在剛從兒科重症監護室轉到醫療樓層，還有1次是聞到香水後。
爲了證實小花的過敏反應，醫生在她急性發作時測了五種血清胰蛋白酶水平，但均爲正常。
“我過得很不開心，時常想自殺，總是出現幻聽。我討厭嘴脣腫脹，這讓我很自卑。我喜歡吃曲奇，但是每次偷吃後嘴脣又會開始腫脹。哥哥有發育障礙，所以爸爸媽媽把所有的關心都給了哥哥，從來不關心我。”小花對精神科醫生袒露了心聲。
原來14歲的小花抑鬱了。
3年前她因爲嚴重過敏不得不在家自學，離開了原本熟悉的學校，加上搬了幾次家，對環境不適應導致她出現焦慮抑鬱。她還經常被其他朋友欺負，久而久之，她不願和外界交流。精神科醫生診斷她有重度抑鬱症，她開始服用氟西汀。
5個月前，小花有一次萌生了自殺的想法，醫生建議將氟西汀劑量提高到每天60mg。
治療中心請來精神科醫生會診，最終，小花被診斷爲以下疾病：
其他特定的進食或飲食失調；
神經性厭食症類型（除低體重標準外符合神經性厭食症標準）；
重度抑鬱症；
社交焦慮障礙；
強迫症；
繼發於欺凌的創傷後應激障礙。
經過治療，15周後小花出院了，醫生在出院小結上除了寫了上述提到的診斷，還有聲帶功能障礙、做作性障礙。
血管性水腫與做作性障礙
血管性水腫，是一種發生於皮下疏鬆組織或黏膜的侷限性水腫，分爲獲得性和遺傳性兩種。
患者通常眼瞼、口脣、生殖器和肢端等出現腫脹，可能伴有消化道症狀如腹痛、腹瀉等。獲得性血管性水腫常因食物過敏、藥物過敏、接觸性過敏等發作。遺傳性血管性水腫則屬於常染色體顯性遺傳病。
血管性水腫的治療應找到可能的觸發因素，再用抗組胺藥、糖皮質激素治療。若是遺傳性血管性水腫，需要在專業醫師指導下制定預防和急救等方案。
本例中的小花3年前就被診斷有血管性水腫，一直使用抗組胺藥物治療，但是過敏反應的檢查結果爲陰性。醫生不得不提出質疑，她是否真的是血管性水腫？
最終醫生將“血管性水腫”的診斷改爲了“做作性障礙”。
做作性障礙，是指在無外因刺激的情況下爲了滿足某種心理需求而造成或佯裝精神疾病、外科或內科等軀體疾病的症狀，四處求醫治療，行爲上又缺乏明確目的的精神疾病。
Feldman 和 Choy等人曾經報道過類似症狀和檢查陰性的患者。他們的患者也被轉到精神病院，但因爲很多患者不願承認有精神障礙，所以結論並不確定。
對於小花來說，她知道她的身體狀況一旦出現問題，父母一定會全心照顧她，而不會把注意力都轉移到哥哥身上。
這次我們分享的這個病例，最大的價值可能不是對疾病本身的學習，而是給醫生、家長的啓迪。
對於醫生來說，臨牀上遇到無法解決的醫學問題，有可能是軀體疾病，但也應該考慮精神疾病。多學科團隊合作是一種很好的模式。
對於父母來說，兒童在成長過程中經歷的事情對他們的心理影響很大，他們會慢慢變得敏感，家長應該多關注孩子的心理變化，多給予他們關愛。
參考文獻：
[1]Feldman MF， Khan DA， Brown ES， Bernstein JA. Factitious angioedema： a mimic of refractory “angioedema”. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014;2(6)：795–7.
[2]Choy AC， Patterson R， Patterson DR， Grammer LC， Greenberger PA， McGrath KG， . Undifferentiated somatoform idiopathic anaphylaxis： nonorganic symptoms mimicking idiopathic anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 1995;96：893–900.
[3]Green， Sarah & Hicks . An adolescent girl with signs and symptoms of anaphylaxis and negative immunologic workup： a case report. Journal of Medical Case Reports.2020
