【解密】兒童肥胖症
體重超過同性別、同身高參照人羣均值的20%即可稱爲肥胖。小兒單純性肥胖(obesity)是由於長期能量攝入超過人體的消耗，使體內脂肪過度積聚、體重超過一定範圍後形成的一種營養障礙性疾病。
肥胖不僅影響兒童健康，且與成年期代謝綜合徵發生密切相關，已成爲當今大部分公共健康問題的根源。目前不僅是發達國家及大城市兒童超重和肥胖發病率持續上升，而且一些發展中國包括我國及農村兒童超重和肥胖發生率也有增加趨勢，在我國部分城市學齡期兒童超重和肥胖已高達10%以上。對本病的防治應引起社會及家庭的重視。
【病因】
在兒童中，單純性肥胖佔肥胖的95％～97％，其發病與多因素有關。常見的因素有：
1. 攝入過多：攝入的營養素超過機體能量消耗和代謝需要，多餘的能量便轉化爲脂肪貯存於體內，引起肥胖。如嬰兒煩躁或哭吵時即給奶瓶會使嬰兒從小養成不高興就尋找食物的習慣；喜食高脂肪膳食、含糖飲料或快餐等高熱量食物；另外，精神和心理等因素也可致兒童飲食過量。
2. 活動過少：電子產品的流行，久坐（玩電腦、遊戲機以及看電視等）活動過少和缺乏適當的體育鍛煉是發生肥胖症的重要因素，與兒童肥胖的發生具有很強的相關性。靜逸的生活習慣，即使攝食不多，因能量消耗過低，也可引起肥胖。肥胖兒童大多不喜愛運動，形成惡性循環。
3. 遺傳和環境因素：遺傳因素在肥胖的發生中起着重要作用，目前認爲肥胖的家族性與多基因遺傳有關。研究表明，體脂及其分佈的遺傳度高達65%～80%，另外基礎代謝率、能量消耗等也有很強的遺傳傾向。父母皆肥胖的後代肥胖率高達70%～80%；雙親之一肥胖者，後代肥胖發生率約爲40％～50％；而雙親正常的後代發生肥胖者僅10%～14%。
4. 出生體重：2001年對北京近萬名6～8歲兒童調查發現，隨着出生體重增加，超重、肥胖發生率呈直線上升，出生體重≥4000g的兒童中有1/3以上超重或肥胖。低出生體重兒肥胖發生率爲12.8%；正常出生體重兒爲14.7%；而出生體重≥4000g者肥胖發生率高達23.3%，而且後者以中重度爲主，達66.5%。提示高出生體重是兒童期肥胖的一個重要危險因素，尤其是糖尿病母親所生的巨大兒。
5. 性別因素：臨牀資料表明，國內兒童超重肥胖率男童高於女童，且隨年齡增長性別差異更明顯。而歐美等發達國家則女童多於男童，到青春期約爲男童的2倍，提示種族和文化不同可能對這種性別差異有一定的影響。
6．其他：如進食過快，或飽食中樞和飢餓中樞調節失衡以致多食；精神創傷(如親人病故或學習成績低下)以及心理異常等因素亦可致兒童過量進食，攝入過多。
引起肥胖的原因爲脂肪細胞數目增多或體積增大。人體脂肪細胞數量的增多主要在出生前3個月、生後第一年和11～13歲三個階段，若肥胖發生在這三個時期，即可引起脂肪細胞數目增多性肥胖，治療較困難且易復發；而不在此脂肪細胞增殖時期發生的肥胖，脂肪細胞體積增大而數目正常，治療較易奏效。
【臨牀表現】
肥胖可發生於任何年齡，最常見於嬰兒期、5～6歲和青春期，小兒食慾常旺盛、喜食甜食和含高脂食物。明顯肥胖的兒童常有疲乏感。重度肥胖症中，1/3患兒可出現睡眠性呼吸暫停，造成認知能力下降，甚至猝死。極少數嚴重肥胖者心肺負擔加重，且肺換氣量減少，造成低氧血癥、紅細胞增多、心臟擴大或出現充血性心力衰竭，嗜睡甚至死亡，稱肥胖-換氧不良綜合徵(或Pickwickian syndrome)。
體格檢查可見患兒皮下脂肪豐滿，但分佈均勻。腹部膨隆下垂，嚴重肥胖者胸腹、臀部及大腿皮膚可出現白紋或紫紋；男性患兒因大腿內側和會陰部脂肪過多，陰莖隱匿在脂肪組織中而被誤診爲陰莖發育不良。因體重過重，走路時兩下肢負荷過度可致膝外翻和扁平足。皮膚因皺褶加深，局部潮溼易引起皮膚糜爛、炎症。女孩胸部脂肪堆積應與乳房發育相鑑別，後者可觸到乳腺組織硬結。
女孩月經初潮常提前；骨齡常超前；由於肥胖小兒性發育較早，故最終身高常略低於正常小兒。由於怕被別人譏笑而不願與其他小兒交往，故肥胖小兒常有心理上的障礙，如自卑、膽怯、孤獨等。
【診斷】
將同一身高人羣體重的第80百分位數作爲該身高人羣的標準體重。體重超過同性別、同身高參照人羣標準體重10%～19%者爲超重；超過20％以上者便可診斷爲肥胖症；20％～29％者爲輕度肥胖；30％～49％者爲中度肥胖；超過50％者爲重度肥胖。是WHO推薦的方法之一，並認爲是評價10歲以下兒童肥胖的最好指標。
體質指數（body mass index，BMI）是評價肥胖的另一種指標。BMI是指體重和身高平方的比值（kg/m2）。目前被國際上推薦爲診斷肥胖的最常用指標。當BMI＞同年齡、同性別的第95百分位數可診斷肥胖；第85～95百分位數爲超重，並具有肥胖的風險。該指標適用於2～18歲的兒童。
確診時須與可引起繼發性肥胖的疾病鑑別。
【鑑別診斷】
單純性肥胖確診時須與下列由各種遺傳、內分泌、代謝性疾病引起的繼發性肥胖鑑別：
1．Prader-Willi綜合徵：爲常染色體顯性遺傳，與位於15q12的SNRPN基因缺陷有關。1～3歲開始發病，呈周圍型肥胖，面部特徵爲杏仁樣眼、魚樣嘴、小鞍狀鼻和內眥贅皮，身材矮小，智能低下，手腳小，肌張力低，外生殖器發育不良，到青春期常併發糖尿病。
2．Bardet-Biedl綜合徵：也稱幼稚多指畸形綜合徵，爲常染色體隱性遺傳，呈周圍型肥胖，1～2歲即開始肥胖，智能輕度低下，視網膜退行性病變，多指趾，成人有性功能減低。
3．Alstrom綜合徵：常染色體隱性遺傳，呈中央型肥胖，2～5歲即開始肥胖，僅男性有性功能減低，視網膜色素變性、失明，神經性耳聾，糖尿病，智商正常。
4．肥胖性生殖無能綜合徵（Frohlich syndrome）：繼發於下丘腦及垂體病變如腫瘤，其體脂主要分佈在頸、頦下、乳房、下肢、會陰及臀部，手指、足趾纖細，身材矮小，低血壓、低體溫，第二性徵延遲或不出現。
5．其他內分泌疾病：如腎上腺皮質增生症、甲狀腺功能減退症、生長激素缺乏症等雖有體脂增多的表現，但均有其特點，故不難鑑別。
【治療】
肥胖症的治療原則是減少產熱能性食物的攝入和增加機體對熱能的消耗，使體內脂肪不斷減少，體重逐步下降。治療的目的是使體脂減少接近其理想狀態，同時又不影響兒童身體健康及生長髮育爲原則。應採用行爲矯正、飲食調整和適量運動綜合治療，藥物治療效果不很肯定，外科手術治療的併發症嚴重，不宜用於小兒。
1. 行爲矯正：糾正兒童不良飲食習慣首先應從改變家庭不良飲食習慣和生活方式做起，養成戒絕晚餐過飽、吃夜宵、偏食、吃零食、進食太快的習慣，少吃煎、炸、快餐等高能量食品，避免看電視、玩遊戲機時間太長等。
2.飲食療法：由於兒童正處於生長髮育階段以及肥胖治療的長期性，提供的能量應低於機體的能量消耗又必須能滿足基本的營養和能量需要，故多推薦低脂肪、低碳水化合物和高蛋白膳食方案。
能量的供給可按：＜6個月460kJ（110cal ）/ (kg·d)，6～9個月376kJ（90cal ）/(kg·d)，＜5歲2508～3344kJ（600～800cal）/d，5～10歲爲3044～4180kJ（800～1000 cal） /d，10～14歲爲4180～5016kJ（1000～1200cal）/d。
能量分配爲：脂肪、碳水化合物、蛋白質分別爲20%～25%、40%～45%和30%～35%，低脂飲食可迫使機體消耗自身的脂肪儲備，但也會使蛋白質分解，故需同時供應優質蛋白質，其量爲1.5～2.5g/(kg·d)，才能保證在減輕體重的同時肌肉組織不萎縮。碳水化合物分解成葡萄糖後會強烈刺激胰島素分泌，從而促進脂肪合成，故必須適量限制。
食物的體積在一定程度上會使患兒產生飽腹感，故應鼓勵其多吃體積大而熱能低的蔬菜類食品，其纖維還可減少糖類的吸收和胰島素的分泌，並能阻止膽鹽的腸肝循環，促進膽固醇排泄，且有一定的通便作用。蘿蔔、胡蘿蔔、青菜、黃瓜、番茄、萵苣、蘋果、柑橘、竹筍等均可選擇。
良好的飲食習慣對減肥具有重要作用，如避免晚餐過飽、不吃夜宵、不吃零食、少吃多餐、細嚼慢嚥等。平時不要讓患兒看到美味食品，以免引起食慾中樞興奮。每週最好能減少體重0.5kg。
3.運動療法：適當的運動能促使脂肪分解，減少胰島素分泌，使脂肪合成減少，蛋白質合成增加，促進肌肉發育。肥胖小兒常因動作笨拙和活動後易累而不願鍛鍊，可鼓勵和選擇患兒喜歡和有效易於堅持的運動，如晨間跑步、散步、做操、爬樓梯、跳繩等，每天堅持至少運動30分鐘，活動量以運動後輕鬆愉快、不感到疲勞爲原則。運動要循序漸進，不要求之過急。如果運動後疲憊不堪、心慌氣促以及食慾大增均提示活動過度。
4. 心理治療：應經常鼓勵兒童堅持控制飲食及加強運動鍛鍊，增強減肥的信心。鼓勵小兒多參加集體活動，改變其孤僻、自卑的心理，幫助小兒建立健康的生活方式，學會自我管理的能力。
5.藥物治療： 一般不主張兒童應用藥物降低食慾或增加消耗，因該類藥物療效不持久且副作用大。苯丙胺類和氯苯咪吲哚類等食慾抑制劑以及甲狀腺素等增加消耗類藥物對兒童均應慎用。
【預防】
孕婦在妊娠後期要適當減少攝入脂肪類食物，防止胎兒體重增加過重；堅持母乳餵養；自嬰兒期就應建立良好的飲食行爲，能量攝入要適量，多參加戶外活動，看電視時間不宜過長；要宣傳肥胖兒不是健康兒的觀點，使家長摒棄“越胖越健康”的陳舊觀念；定期到兒童保健門診接受系統的營養監測及指導，父母肥胖者更應定期監測小兒體重，以免小兒發生肥胖症。
