產婦在陰道分娩過程中， 常會出現不同程度的會陰裂傷，如何預防？接下來看看
產婦在陰道分娩過程中， 常會出現不同程度的會陰裂傷，如何預防？產婦在陰道分娩過程中， 常會出現不同程度的會陰裂傷， 不僅會導致產時大出血危及生命， 還會發生產傷性肛門括約肌損傷 （OASIS）， 導致會陰部正常組織結構功能改變， 出現肛門失禁等對患者生理功能和生活質量造成嚴重影響的併發症。OASIS的發生率增長迅速， 英國報道的OASIS發生率從2000年的1.8%升至2012年的5.9%， 增加了3倍。
鑑於OASIS對患者造成的不良後果， 英國皇家婦產科醫師學會 （ROCG） 繼2001年和2007年兩次發佈 《會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷的處理指南》 之後，於2015年在此基礎進行第3次修訂。
1、OASIS的分類及相關術語
指南推薦：（1） 使用本指南的分類方法描述OASIS。（2） 如果對會陰Ⅲ度裂傷的程度不確定， 應將其納入更高級別的損傷中。解讀： 目前國際尿失禁協會 （ICI） 和RCOG均採納Sultan於1999年提出的會陰裂傷分類新標準： Ⅰ度裂傷爲會陰部皮膚和 （或） 陰道黏膜損傷； Ⅱ度裂傷爲伴有會陰部肌肉損傷、 但無肛門括約肌損傷； Ⅲ度裂傷爲累及肛門括約肌複合體， 又分爲3個亞型； Ⅲa： 肛門外括約肌 （EAS） 裂傷厚度≤50%， Ⅲb： EAS裂傷厚度≥50%， Ⅲc： EAS和肛門內括約肌 （IAS） 均受損； Ⅳ度裂傷： 內外括約肌及肛門直腸黏膜均發生損傷。OASIS： 陰道分娩後引起的會陰Ⅲ、 Ⅳ度裂傷。
IAS在維持正常排氣排便中起重要作用。一項包括531例婦女的前瞻性研究發現， 在發生OASIS的患者中， Ⅲc、 Ⅳ度裂傷的患者， 其排便反應，肛門測壓結果及相關的生活質量都顯著差於Ⅲa、Ⅲb度裂傷的患者。儘可能在所有的病歷中記錄EAS的損傷程度 （以50%爲分界點）。如果不能確認損傷是否超過50%， 應診斷爲Ⅲb度裂傷， 以免低估其損傷範圍。
肛門失禁： 不能隨意控制排氣和 （或） 糞便， 嚴重影響生活質量。
直腸釦眼裂傷： 直腸黏膜損傷但尚存有完整的肛門括約肌， 按定義並不能稱爲會陰Ⅳ度裂傷，這種類型的裂傷稱爲直腸釦眼裂傷。如果未能及時識別和修復這種損傷， 可能導致直腸陰道瘻。
2、OASIS的預測和預防
2.1 OASIS的預測
指南推薦：（1） 臨牀醫生應識別OASIS的危險因素。（2） 存在危險因素並不意味着能準確預測OASIS發生。
解讀： 現已證實以下爲OASIS的危險因素， 然而， 在不同的研究中對同一危險因素風險值的報道尚有較大差異： 亞洲人（OR 2.27， 95%CI 2.14～2.41）； 初產婦 （RR 6.97， 95%CI 5.40～8.99）；出生體重>4000 g （OR 2.27， 95%CI 2.18～2.36）； 肩難產 （OR 1.90， 95%CI 1.72～2.08）； 持續性枕後位（RR 2.44， 95%CI 2.07～2.89）； 第二產程延長， 第二產程持續2～3 h （RR 1.47， 95%CI 1.20～1.79）， 第二產程持續3～4 h （RR 1.79， 95%CI 1.43～2.22），第二產程持續時間超過 4 h（RR 2.02， 95%CI 1.62～2.51）； 器械助產， 無會陰切開的胎頭吸引助產術 （OR 1.89， 95%CI 1.74～2.05）， 會陰切開後胎頭吸引助產術 （OR 0.57， 95%CI 0.51～0.63）， 無會陰切開的產鉗助產術（OR 6.53， 95%CI 5.57～7.64）， 會陰切開術下產鉗助產術 （OR 1.34， 95%CI 1.21～1.49）。
一項大樣本回顧性研究的結果顯示， 經產婦反覆發生 OASIS 的危險度爲（OR 5.51， 95%CI 5.18～5.86）。亞洲人羣、 產鉗助產術及出生體重>4000 g的經產婦反覆發生OASIS的危險度分別爲（OR 1.59， 95%CI 1.48～1.71； OR 4.02， 95%CI 3.51～4.60； OR 2.29， 95%CI 2.16～2.43）。
2.2 OASIS的預防
指南推薦：（1） 醫生應該告知產婦， 會陰切開術的保護作用有爭議； 器械助產時應考慮行會陰側切術。（2） 如果有指徵進行會陰切開術， 推薦行會陰側切術， 應確保會陰擴張時沿中線60°切開。（3） 胎頭着冠時保護會陰可以起到預防性作用。（4） 第二產程輕微按壓會陰可降低OASIS風險。
解讀： 會陰切開術： 常規實行會陰側切術預防OASIS及肛門失禁的作用尚存在爭議。有證據表明， 器械助產時會陰側切術則對OASIS有保護性作用。
NICE （National Institute for Health and Care Ex-cellence） 推薦會陰側切時偏離中線的角度爲45°～60°， 該角度被證實在降低OASIS的發生率中起重要作用。然而，在胎頭着冠時， 即會陰完全擴張時行會陰側切術很難達到這個角度。研究證明，產科醫生和助產士均不能準確估計側切的角度及長度， 而實施會陰側切術時要求找到安全的角度，爲了確保切口角度爲60°而設計的特殊剪刀被證實在側切中可以獲得正確的角度。
會陰保護： NICE產時保健指南發現無保護接生和手保護在預防OASIS發生上差異並無統計學意義。然而， 最近出現了一些成功降低了OASIS發生率的手段， 包括： 左手降低頭部娩出的速度；右手保護會陰； 當胎頭着冠的時候母親不要用力；實施會陰側切術 （針對高危人羣並選擇正確的切開角度）。輕微按壓： Cochrane綜述發現在第二產程輕微按壓會陰， 可顯著降低OASIS發生率， 與另外2項研究比較發現， 輕微按壓會陰能顯著降低Ⅲ、 Ⅳ度裂傷的風險。按壓方法爲在會陰收縮期和間隙期持續按壓會陰。
3、如何改善對OASIS的鑑別
指南推薦： 所有經陰道分娩的婦女， 均有發生OASIS或直腸釦眼裂傷的風險。因此， 應對產婦進行全面檢查， 尤其在會陰縫合前， 包括直腸指檢等檢查， 以評估其損傷的嚴重程度。
解讀： 根據NICE產時保健指南， 在評估生殖道損傷程度前， 醫生應：（1） 向產婦解釋即將進行的操作和原因。（2） 確保良好的麻醉。（3） 確保良好的照明設備。（4） 應採用截石位， 利於暴露會陰情況。在分娩後立即進行檢查， 且動作要輕柔。如果分娩後發生會陰裂傷， 應進行包括直腸指檢在內的更全面的評估。（5） 應詳實記錄， 最好是形象地記錄， 如畫圖。
4、OASIS的修補
4.1 修補的原則
指南推薦：（1） 會陰Ⅲ度和Ⅳ度裂傷修補術應該由經過規範培訓的醫師施行。（2）修補應在滿意的麻醉、 照明設施和設備完善的分娩室或手術室內完成。如果患者出血量過多， 可給予陰道填塞， 並儘快將患者轉運至手術室。（3）OASIS的修補中應避免八字縫合， 因爲八字縫合適合止血但可能導致組織局部缺血。（4） 修補後應進行直腸檢查， 以確保縫線沒有穿透肛門直腸黏膜。如果在直腸內摸到縫合線， 應拆除。
4.2 用於肛門直腸黏膜修補的技術
指南推薦：肛門直腸黏膜裂傷可使用連續或間斷縫合技術。
解讀： 傳統上對肛門直腸黏膜裂傷的修補採用間斷縫合， 縫線打結在肛管內。這是使用腸線以減少組織反應及感染時推薦使用的。而現在使用聚乳糖縫合材料時， 因其可以通過水解作用而溶解， 因此， 並不要求必須進行間斷縫合。無論使用什麼縫合技術， 肛門黏膜進行修復的時候都應避免行八字縫合， 因其可能會引起局部缺血。
4.3 肛門內括約肌修補技術
指南推薦： 如果識別是肛門內括約肌損傷， 最好進行單獨間斷或褥式縫合， 縫合時避免將肛門內括約肌重疊。
解讀： 1999年Sultan首先提出在IAS的初級修復中使用端-端縫合技術。隨後許多研究顯示，單獨修復IAS可改善後期肛門的自控能力。
4.4 肛門外括約肌修復技術
指南推薦：（1） 對於肛門外括約肌全層撕裂者， 重疊縫合或端-端縫合效果相近。（2） 對於肛門外括約肌部分撕裂 （所有Ⅲa和部分Ⅲb裂傷） 者， 使用端-端縫合。
解讀： 一項Cochrane綜述顯示， 在全層肛門外括約肌損傷時， 重疊縫合與端-端縫合的效果差異無統計學意義， 因此， 可使用端-端縫合技術。該綜述包括6項研究共588例婦女， 主要研究Ⅲ、 Ⅳ度會陰裂傷的修復方法。他們的結局、 時間點和結果報道存在很大差異。Meta分析研究兩種修復技術術後12個月， 會陰部疼痛， 排便失禁， 排氣失禁等方面差異並無統計學意義。然而， 重疊縫合組裏急後重的發生率顯著下降及肛門失禁評分降低。超過12個月後， 與重疊縫合相關的肛門失禁惡化的風險也顯著降低， 但是生活質量方面並不存在顯著差異。在隨訪了36個月後， 排氣失禁和排便失禁差異均無統計學意義。只有在肛門外括約肌裂傷全層時才用重疊縫合技術， 是爲了使裂傷末端重合而無張力， 而這個技術也僅用於肛門外括約肌全層裂傷的修復。因爲肌肉的兩斷端需要適當的重疊修復， 而肛門外括約肌部分裂傷用重疊縫合會造成肌肉的過度緊張。因此， 在肛門外括約肌部分裂傷 （Ⅲa度及某些Ⅲb度裂傷）時用端-端縫合修復術。
5、縫合材料的選擇
指南推薦：（1） 與可吸收縫合線 （PDS） 相比，3～0薇喬線 （Vicryl ） 的刺激性和不適感降低， 適宜於修復肛門直腸黏膜。（2） 對於縫合EAS和 （或）IAS肌肉， 無論是單絲縫線 （如3～0 PDS縫線） 或現代編織縫線 （如2～0薇喬線） 結果相當。（3） 修復產科肛門括約肌時， 應將外科結包埋於會陰淺肌層，以減少線結和縫線遷移至皮膚的風險。
解讀： 直腸黏膜修復的時候避免使用PDS縫線， 因爲它吸收溶解時間長， 肛管可能會產生異物反應。有隨機對照試驗比較了3/0薇喬線和PDS縫線， 發現6個月後縫合相關的併發症及6個月和12個月後的腸道症狀差異均無統計學意義。與EAS修復類似， IAS縫線尺寸的最佳選擇爲3/0 PDS和2/0薇喬線， 引起的刺激或不適會更小。在OASIS修復術後患者抱怨會陰周圍出現刺激感或疼痛， 則應考慮縫線遷移。縫線遷移的發生率約爲7%， 可通過修剪縫線末端和將結節埋縫於深淺會陰肌肉之間降低其發生率。
6、修復OASIS的人員選擇
指南推薦： 產科肛門括約肌修復術應該由經過規範培訓的醫生進行。正規的肛門括約肌修復技術培訓應作爲產科培訓的一個重要組成部分。
解讀： 無經驗的醫生嘗試修復肛門括約肌損傷可能導致產婦併發症的發生， 尤其是隨後發生肛門失禁。有隨機對照研究報道， 在所有修復後的病例中存在19%～36%殘留的EAS缺陷。通過超聲證實臨牀相關的無症狀缺陷目前尚不明確， 但是可以確認是首次修復不充分所致。2002年在英國對諮詢產科醫生和見習產科醫生這兩個層次的人員進行的一項調查發現， 他們對Ⅲ度會陰裂傷的處理存在相當大的缺陷並對有關培訓很不滿意。ROCG核心培訓目錄中Ⅲ、 Ⅳ度會陰裂傷修復術已經被整合到產後相關問題中，現在很多地區使用模擬仿真模型開展培訓。
7、對OASIS患者的術後管理
指南推薦：（1） OASIS修補術後使用廣譜抗生素， 以降低產後感染和傷口裂開的風險。（2） 推薦術後使用通便藥以減少傷口裂開的風險。（3） 發生腹瀉的患者， 不必常規應用容積性瀉藥。（4） 產科肛門括約肌修補的患者應就使用的抗生素、 緩瀉劑、 檢查情況和隨訪簽署一份告知書。（5） 建議患者OASIS修復後進行理療， 有利於患者的恢復。（6） 產後6～12周進行隨訪。（7） 如果隨訪時患者主訴大便失禁或疼痛， 應考慮請婦科醫生或外科醫生會診。
解讀： Cochrane綜述顯示， Ⅲ、 Ⅳ度會陰裂傷患者預防性應用抗生素、 使用安慰劑及不使用抗生素的情況， 結果發現在Ⅲ、 Ⅳ度會陰裂傷後預防性使用抗生素有助於預防會陰裂傷併發症的發生。
推薦術後使用緩瀉劑是爲了防止乾燥的大便損害修補的組織。修補術後10 d內推薦使用乳果糖等大便軟化劑。隨機對照試驗比較首次OASIS修補術後緩瀉劑和膨脹劑的作用發現， 使用緩瀉劑組患者腸道運動早、 腹痛輕、 產後出院早。一項比較只有乳果糖組和乳果糖伴膨脹劑的隨機對照研究發現， 後一組產後即出現排便失禁 （32.86%vs.18.18%， P=0.03） 的情況， 因此， 不推薦乳果糖和膨脹劑一起使用。
8、修復術後的預後情況
指南推薦： 在分娩和損傷修復12個月後，60%～80%患者症狀會逐漸消失。
解讀： 自2000年開始比較EAS修補術使用重疊縫合和端-端縫合技術後， 有隨機對照試驗發現， 肛門失禁的發生率降低， 60%～80%的患者在12個月後無症狀。
9、OASIS患者再次妊娠和分娩方式的建議
指南推薦：（1） 既往分娩過程中發生過OASIS的患者再次妊娠時醫生應注意分娩方式的選擇，並記錄在患者的病歷中。（2） 既往分娩過程中發生過有症狀的OASIS患者， 如肛門內超聲和 （或） 肛門壓力值提示異常， 應建議擇期剖宮產分娩。
解讀： 無系統回顧或者隨機對照試驗爲OASIS患者推薦最好的分娩方式。再次分娩發生Ⅲ、 Ⅳ度裂傷的風險是5%～7%。對Ⅲ度裂傷後再次陰道分娩的患者進行風險評估， 發現17%的患者發生嚴重的排便失禁症狀， 這主要出現在陰道分娩後排便失禁症狀超過3個月但是在6個月後恢復的患者中。因此， 爲所有的前次OASIS患者提供再分娩方式的建議時， 必須記錄在保健手冊上。如果孕婦有症狀或肛門內壓力很低和 （或） 肛門內超聲顯示肛門缺陷， 應考慮選擇性剖宮產， 其他孕婦建議陰道分娩。
