如何正確診斷IUGR至關重要。因為可以有效識別小但是健康的胎兒,避免對胎兒和母體進行不必要的、過度治療和不恰當的干預。正確的診斷經常取決於多種檢查的組合:包括孕周的正確確定,系列超聲檢查,多普勒速度測量。
準確計算孕周妊娠早期頭臀長(CRL)是準確估計正確胎齡的可靠引數。當末次月經期(LMP)推斷的孕周與CRL估計的孕周相差5天時,應當根據生物測量糾正孕周。當LMP不確定或不知且未在早孕期(13周前)做過超聲時,20周前的生物測量有7-10天的誤差。晚孕期確定的孕周是不準確的,萬不可據此更改患者的預計妊娠齡。
宮內二維圖象觀察當胎兒宮內缺氧時,胎兒處於代謝性酸中毒狀態,血液中的H+刺激了全身血管,出現了兩種變化:
1、刺激了大腦血管,血管擴張,大量血液進入 腦組織,緩解大腦缺氧狀態。
2、刺激了腹部大血管如DAO,KA及內臟血管,血管痙攣收縮,內臟及下肢的血供明顯減少,以保證重要臟器的血液供應。
這種機制——“腦保護效應”,短時適應。
但是,缺氧持續存在未能緩解,胎兒身體出現其他負面效應:
1、肝內及下肢血液供應↓,造成胎兒AC↓↓,FL↓,胎兒出現IUGR。
2、KA的血液供應↓,腎臟的濾過率↓,羊水量↓,最終,羊水過少。
3、內臟血液供應↓,腸管出現缺血壞死,壞死性小腸炎出現。
4、胎兒腦部迴流血液增多,經過SVC回到右心房,加之心肌缺氧,胎兒右心負荷過重,右心衰竭,最終胎兒死亡。
短時缺氧時胎兒的全身變化為代償期變化,全身尚可處於平衡狀態,此時給予正確的臨床處理,胎兒可以緩解缺氧,如果缺氧狀況持續存在不能改善,將變成失代償期,胎兒全身狀況越來越差,最終死亡。
綜上,胎兒宮內缺氧的二維改變:胎兒生長受限(IUGR發生,以腹圍明顯小);羊水過少;右心衰竭(心臟增大,心包積液,腹水,胎兒水腫等)。
多普勒超聲的觀察宮內胎兒監測的常用血管:UA,MCA,DV,UV,DAO,KA,IVC。
胎兒體內迴圈:
UV—臍孔—胎兒肝臟—分為兩支(1、靜脈導管通過53%的高養和血,2、47%的高養和血與門靜脈左支匯合,滋養肝臟)—DV,HV與IVC匯合入右心房—卵圓孔—左心房—左心室—AAO—三支分支(大部分養和血供應頭部及上肢)—DAO(養和血供應腹部臟器如腎臟,小腸等及下肢)—髂血管分支—髂內動脈—UAS(繞過膀胱兩側)—臍孔—出胎體。
頭部迴流的靜脈血通過SVC—右心房—右心室—肺動脈—分為三支,通過DA大部分進入DAO,小部分通過左右肺動脈到肺臟。
藍色代表正常,紅色代表病理。
正常妊娠時子宮動脈的變化
發生宮內缺氧時子宮動脈的變化
正常妊娠時臍動脈的變化
發生宮內缺氧時臍動脈的變化
附:24-32S/D比值
正常妊娠時大腦中動脈
發生宮內缺氧時大腦中動脈的變化
大腦中動脈搏動指數(MCA-PI)值降低、收縮期峰值血流速度(MCA-PSV)升高是一些不良妊娠預後不好的指標。但是單獨使用MCA血流指標對不良妊娠結局的預測價值並不高,應當臍動脈UA的指標綜合評估。
①MCA-PI/UA-PI <1.08,提示缺氧,發生腦保護效應;
②MCA-PSV超過1.5倍MOM值,以下情況不同孕周時PSV升高提示貧血風險提高:
20周PSV >38cm/s; 24周PSV>44cm/s; 24周PSV>56cm/s;
32周PSV>66cm/s; 36周PSV>80cm/s; 40周PSV>95cm/s。
正常妊娠時靜脈導管波譜
發生宮內缺氧時靜脈導管的變化
發生宮內缺氧時臍靜脈的變化
總結:
一般來說,臍動脈及大腦中動脈是最常用的,臍動脈出現最早,胎盤阻力略有升高,臍動脈就可以表現出來,大腦中動脈更加反映血流重新分配的情況,大腦中動脈阻力指數降低或嚴重降低說明血流重新分配的嚴重程度,也間接反映IUGR的嚴重程度。
靜脈系統的監測,用於判斷有無發生右心衰竭,決定分娩的時間。
子宮動脈和臍動脈用於評價胎盤,20-22周開始的臍動脈和子宮動脈多普勒組合是預報IUGR和高血壓最成功的方案。
MCA用於評價胎兒全身動脈特徵。
靜脈多普勒用於詳細評價心血管狀況呼吸狀況 。
基於多普勒做出的處理決定需要考慮孕周。多普勒研究在做出圍產期決定時有重要作用,可以評價宮內死亡和損害的風險。
妊娠晚期診斷的IUGR,既使多普勒結果不太嚴重,通常建議分娩。
注意:其它情況如貧血,胎胎輸血綜合徵以及涉及胎兒畸形的綜合徵,他們與IUGR的多普勒模式是不同的,預測能力小的多。對於IUGR處理有用的多普勒發現不一定適用於其它情況。
①比值標準:妊娠期,大腦中動脈RI<臍動脈RI ;
②臍動脈標準:孕30周後,S/D>3;晚孕期,RI >0.75;孕18~20周後,臍動脈舒張期缺如或反向;
③子宮動脈標準:孕26或27周後,子宮動脈S/D>2.7,有舒張早期切跡。
注意幾個診斷的時間段的前提,臍動脈S/D是孕30周後,正常胎兒30周前,S/D可以>3。