“宮外孕”中的奇葩 雙側輸卵管妊娠

“宮外孕”是婦產科常見的急腹症之一，多發生在一側輸卵管。但隨着輔助生育技術的普及，同時移植兩個胚胎，雙側輸卵管同時妊娠的奇葩事件也有發生。這種罕見的情況更容易發生出血性休克，臨牀上診斷困難。

“宮外孕”中的奇葩-雙側輸卵管妊娠

宮外孕，就是受精卵在子宮腔以外着牀發育，醫學上稱爲“異位妊娠”,以輸卵管妊娠最常見，約佔95%。雙側輸卵管妊娠，顧名思義，即爲兩個或多個受精卵同時種植在了兩側輸卵管。這有這樣背運的？的確，自然狀態下雙側輸卵管同時妊娠的概率極低，佔異位妊娠的1/1580～1/725,而近些年隨着輔助生育技術的普及，同時移植兩個胚胎，這樣的奇葩事件也不算罕見呢。

1、輸卵管形態結構或蠕動功能異常的人羣：

炎症是宮外孕最主要的危險因素。輸卵管是精子和卵子相遇的“鵲橋”，也是運送受精卵的一帶一路。它的內部結構非常精細而脆弱，炎症使得原來纖細、柔軟的管腔變得肥厚而僵硬，內部的細微結構損失殆盡，且永遠無法恢復。這時受精卵如果誤闖到這種輸卵管中，宮外孕的發生機率就大大增加了。

導致輸卵管炎症的因素包括：盆腔炎、性傳播疾病、宮腔內手術操作、經期衛生不良、以及闌尾炎等鄰近器官炎症蔓延感染。

盆腔炎性疾病後遺症

輸卵管手術史：包括既往輸卵管妊娠保守手術、輸卵管吻合術等損壞輸卵管結構；

內分泌紊亂：凡是藥物或月經不調的情況，會影響雌、孕激素的水平，繼而影響輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌失調，影響受精卵的運送，因而使發生輸卵管妊娠機率增加。

2、輔助生殖技術助孕的人羣

1）促排卵藥使得多卵泡發育；

2）輔助生育技術中的多胚胎移植可增加輸卵管妊娠的機會，移植2個以上的胚胎更是增加了雙側輸卵管同時妊娠的概率。

3）輔助生育技術中超生理狀態的激素水平，影響到輸卵管的蠕動功能；

4）胚胎移植時的裝載液體較多時，可能增大宮外孕風險。

精子在輸卵管腔內

之所以稱雙側輸卵管妊娠爲“宮外孕”中的奇葩，不僅因爲發生率低，而且它的診斷和治療比起普通的“宮外孕”困難。

雙側輸卵管妊娠術前得到診斷的並不多見，絕大多數在手術中明確診斷。爲什麼呢？

1、雙側輸卵管妊娠和單側輸卵管妊娠的臨牀症狀相同，均爲停經、腹痛、陰道流血等；

2、血β-HCG的水平也不能早期區分單側或雙側異位妊娠；

3、經陰道B 超是診斷“宮外孕”的最重要手段，但是對於雙側輸卵管妊娠診斷率仍非常低。

原因爲：

①臨牀醫生重視不足，發生漏診；

②對於超促排卵的患者，多有卵巢增大，影響對輸卵管包塊的診斷；

③輸卵管妊娠的患者往往有盆腔炎症、粘連及盆腔手術史，由於輸卵管位置的改變，檢查表現不典型。

4、如果醫生在處理了一側輸卵管妊娠，而不按規範常規檢查另一側輸卵管，可能會漏診對側輸卵管的同時妊娠。

腹腔鏡是確診和治療雙側輸卵管妊娠的金標準。有時也遇到處理的困難。

一種情況是：雙側輸卵管妊娠的患者往往盆腔緻密粘連，輸卵管難以暴露，所以醫生需首先分離一側輸卵管的粘連，難以識別對側粘連包裹的輸卵管妊娠。

另外一種情況更加“詭異”：腹腔鏡都沒有發現雙側輸卵管妊娠。文獻報道一些患者手術切除一側異位妊娠的輸卵管後，幾天甚至幾周再次發生保留一側的輸卵管妊娠破裂的大出血。原因可能是多個胚胎非同步發育，造成一側輸卵管妊娠伴隨另一側滯後出現輸卵管妊娠。

輸卵管切除

治療方案：建議切除輸卵管妊娠的患側輸卵管，減少下次患宮外孕的機會。術中一定要常規仔細檢查對側輸卵管的情況，特別是用促排卵藥，和做試管嬰兒的患者。如果術中看到對側輸卵管病變嚴重，也建議患者切除，一者可排除雙側輸卵管妊娠，二者減少下次試管妊娠患宮外孕的機率。

術後一定不要掉以輕心！要遵醫囑嚴密隨訪血β-HCG至正常。偶然有異位妊娠的絨毛殘留，甚至需二次腹腔鏡檢查，或嘗試化療藥物殺滅殘留的滋養細胞。

對於存在高危因素的試管嬰兒患者，我們推薦單胚胎移植；促排卵週期如有多卵泡發育，需嚴格避孕，並取消IUI週期治療。

雙側輸卵管妊娠是少見而嚴重的婦科急症。對多卵泡發育或多胚胎移植的患者，結合既往病史，一定要提高警惕、密切隨訪。如患者出現劇烈腹痛、陰道流血等情況應立即就診，以免延誤治療。