自 2008 年阜陽手足口病暴發流行以來，在公衆視線中從鮮爲人知到家喻戶曉，一度曾引起恐慌。一般來說，大多數手足口病患兒預後良好，僅少數患兒出現腦炎、無菌性腦膜炎、心肌炎、弛緩性麻痹及肺水腫、肺出血等併發症。
自 2008 年阜陽手足口病暴發流行以來，在公衆視線中從鮮爲人知到家喻戶曉，一度曾引起恐慌。一般來說，大多數手足口病患兒預後良好，僅少數患兒出現腦炎、無菌性腦膜炎、心肌炎、弛緩性麻痹及肺水腫、肺出血等併發症。
然而手足口病傳染性強，發病率高，病例基數大，臨牀上實際重症患兒並不少見，尤其是 EV71 感染導致的手足口病，發生重症的概率較高，部分重症病例早期症狀不典型，病情進展快，如果不能及時發現，往往短時間內死亡而失去搶救時機 [1]。
臨牀實踐中認識 EV71 感染，早期及時發現重症病例，對降低重症手足口病的病死率和後遺症有重要意義。爲此，本文就 EV71 感染重症手足口病的早期識別與大家一道進行復習，以提高臨牀認識，減少與避免漏診、誤診。
特徵 1
發病機制
EV71 病毒具有高度的嗜神經特點，感染後可通過直接損傷、免疫損傷與誘導神經細胞凋亡等多種途徑引起脊髓、延髓、腦幹及丘腦等中樞神經系統損傷，其中腦幹部位最易受損 (形成腦幹腦炎)。
發病機制爲 ：
中樞神經 (腦幹) 受損，導致交感-腎上腺髓質系統統功能亢進；
進而導致機體大量兒茶酚胺釋放，形成交感神經「瀑布反應」與「兒茶酚胺風暴」；
進一步導致全身血管強力收縮，心臟後負荷短期內突然增大，大量血液向心性分佈，最終導致神經源性肺水腫，早期循環功能亢進；
進而出現心肺功能衰竭，對多種心臟、血管活性藥物無反應。
注意：這種腦幹腦炎誘發的神經源性肺水腫，與重症肺炎患兒出現心衰或其他原因出現的左心衰竭、肺水腫對治療反應差別較大，病情進展迅速，常出現難治性心力衰竭或難治性心源性休克，預後極差 [2]。
當患兒進展到肺水腫、肺出血階段，即使是經驗豐富的專家搶救，其成功率也是非常低的 [3]。
特徵 2
皮疹特徵
EV71 感染的皮疹小而壁厚，觸之堅硬，數量較少，往往散在稀疏分佈，顏色偏紅甚至瘀點樣改變，部分患兒皮疹出現稍遲，故疑似患兒需仔細反覆查體（皮疹鑑別可參考 ：注意！大炮樣皮疹，這種手足口病你瞭解嗎？）。
特徵 3
神經系統表現
EV71 感染重症手足口病大腦皮質受累少見，主要侵犯腦幹，患兒容易出現一系列腦幹受損表現 [4]，此點與一般病毒性腦炎、腦膜炎或細菌性腦膜炎以驚厥、腦膜刺激症狀爲主要表現的臨牀特徵明顯不同，容易忽視。
以下臨牀特徵可以爲早期發現重症患兒提供參考：
(1) 持續高熱
體溫＞39℃，常規退熱處理效果欠佳，其中發熱＞3d、出熱峯＞38.5℃、嗜睡，這 3 大症狀可以較好地預測中樞神經系統受累。
(2) 肌陣攣與肌無力
肌陣攣與肌無力是腦幹受損的早期表現之一。
四肢震顫或肌肉陣攣或抖動重症手足口病早期常見。由於大腦皮質受累少見，故驚厥相對少見;
肢體無力是弛緩性麻痹的早期表現，可以單側或雙側肢體同時出現無力，患兒願行走，其病變程度決定於神經系統受累部位與範圍。
(3) 植物神經功能紊亂
植物神經功能紊亂也是腦幹受損的早期表現之一。
患兒可出現心動過速、血壓升高、四肢皮膚溼冷;
也可出現表情淡漠、吞嚥動作不協調、眼瞼閉合障礙、口角歪斜、懸雍垂偏斜等腦幹受累表現;
臨牀上也有極個別患兒出現無法解釋的食慾亢進表現。
特徵 4
實驗室檢查指標
(1) 血常規
重症手足口病患兒早期即可見到外周血常規白細胞升高，白細胞計數常在 15.0×109/L 以上，分類以中性粒細胞爲主，一般認爲系由應激反應、交感神經系統功能亢進引起白細胞成熟池釋放增加有關 [4]。
(2) 血糖
血糖升高是重症手足口病的危險因素之一。一般認爲是由應激狀態下腎上腺素、胰高血糖素分泌增加引起，是否是因病毒感染而導致的胰島損害引起血糖上升尚不確定。
研究證實重症手足口病患兒的血糖水平與病情嚴重程度呈正性相關，當血糖＞8.3 mmol/L 時需警惕重症手足口病可能 [4]。
(3) CRP 與 PCT
CRP 與 PCT 是臨牀常用的評估炎症反應指標，在細菌性感染中的應用廣泛，隨着近年對病毒性感染引起的全身炎症反應綜合徵（SIRS）認識的加深，發現以上兩個指標在多種病毒感染誘發的重症肺炎、ARDS 及 SIRS 中會顯著升高，對於預測疾病的嚴重程度及預後有重要意義。
在重症手足口病早期即可發現 CRP、PCT 的明顯升高，臨牀應用研究證實 CRP、PCT 在重症手足口病的早期發現、病情評估及預後判斷具有重要價值 [4, 5]。
特徵 5
頭顱 MRI 的影像表現
胸片對早期發現重症手足口病患兒的神經源性肺水腫作用不大，但中樞神經受損時頭顱 MRI 檢查有助於及時發現腦幹、延髓、脊髓的損害，爲早期發現重症病例提供重要提示信息。
其影像表現常見 T2WI 延髓、脊髓頸、胸、腰段信號增強，腦幹可見斑片狀高信號影，部分患兒可有腦白質病變及脫髓鞘改變。而頭顱 CT 則難以發現病竈，一般不建議使用（以下提供 1 例 EV71 相關性腦幹腦炎頭顱 MRI T2 相影像表現 [6]）。
圖 1 ：EV71 相關性腦幹腦炎，正中矢狀位 T2 加權相顯示從延髓至脊髓胸 9 段的高信號影 (箭頭所示)
要點
小結
(1) EV71 感染重症手足口病常併發腦幹腦炎、神經源性肺水腫，其發病機制與一般病毒感染的腦炎、腦膜炎及肺炎伴發心衰顯著不同，導致其病死率高，臨牀需要早發現、早診斷、早治療;
(2) EV71 感染重症手足口病皮疹常不典型或延遲出現，需要注意鑑別與仔細查體。
神經系統表現與腦幹受損有關，早期可出現持續發熱不退，肌陣攣、肌無力及植物神經功能紊亂表現，與一般病毒性腦炎、腦膜炎以驚厥、腦膜刺激症狀爲主的表現不一致，需要早期識別；
(3) 血常規、血糖、CRP 與 PCT 檢查有助於早期發現 EV71 感染重症手足口病例，頭顱 MRI 可以早期發現中樞神經損害。頭顱 CT 不易發現病竈，不推薦檢查。
