兒童哮喘診斷（基層版）
兒童支氣管哮喘（簡稱哮喘）是兒童時期最常見的慢性呼吸道炎症性疾病，我國城市0~14 歲兒童哮喘的累計患病率從1990年的1.09%上升到 2010年的3.02%，約增加了1.8倍。其中，上海地區的患病率最高（7.57%），已接近發達國家水平，有20萬~30萬哮喘患兒。哮喘的治療目標是達到並維持哮喘控制，其規範化控制治療需要持續較長時間，有些患兒可能需要數年之久。
隨着我國二胎政策的全面開放，目前二三級兒科門診人滿爲患，哮喘的防治僅依靠三級醫院及專科醫院的力量是非常有限的。實踐證明只要把握好急慢分治和轉診指徵，基層醫療衛生機構應是哮喘防治的最佳平臺。近日，殷勇、盧燕鳴、喬荊等作者發表在2020年2月《中國全科醫學》雜誌中《基層兒童支氣管哮喘臨牀診治策略——上海市浦東新區/奉賢區專家建議 》一文（附同行評議），總結完善了兒童哮喘診治方面的一些經驗、常見問題等。在此，筆者對診斷方面的問題進行了部分歸納，便於基層醫務工作者閱讀。
一、兒童哮喘的診斷（基層版）
兒童支氣管哮喘的診斷主要依靠典型的臨牀症狀，包括反覆發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶，其中又以反覆多次的喘息作爲疾病的主要特徵，並不是完全依靠肺功能檢查和過敏原檢查。特別是針對6歲以下難以配合肺功能檢查來獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據的患兒來說，更加依賴於病史及臨牀症狀。
1、診斷的關鍵線索是喘息發作的頻次和嚴重程度，以及支氣管擴張劑（霧化或口服）或抗哮喘藥物的治療有效性；過去1年中喘息≥ 3次（頻率），或在過去的2~3年中平均每年喘息≥ 2次，其中至少有1次因爲喘息發作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質激素/住院（嚴重程度），可作爲哮喘診斷的重要參考依據。
當出現喘息和哮鳴音，接受霧化/口服支氣管擴張劑治療後，喘息和哮鳴音能得到改善，說明氣道存在可逆的氣流受限，能較好地反映哮喘急性發作時的病理生理變化以及哮喘的本質特徵。
2、哮喘急性發作時應有典型的哮鳴音體徵，由不同醫院、不同醫師記錄到相同的體徵時價值最大。由於家長對喘息認知模糊，有時無法提供準確信息，單憑家長的描述，可能會造成誤診或漏診，一定需要結合專業醫師的評估。
所以基層醫生在接診患兒時務必認真翻閱患者的就診記錄，詳細瞭解患者的發病過程、發病特點，重點關注患兒在以往就診時是否伴隨有肺部的哮鳴音，切不可輕信家長的單方描述。通常情況下當發現病史中記載肺部哮鳴音且與上次發作相差1周以上，視爲喘息發作一次。
3、對於超過4周以上的持續性咳嗽，常在夜間和/或清晨發作或加重，臨牀上無感染徵象，或經較長時間抗生素治療無效，雖不伴有喘息，也需要考慮爲哮喘症狀之一。尤其是喘息症狀只出現1~2次，尚無法判定哮喘時，特徵性的持續性咳嗽也是哮喘診斷依據的一個重要補充。
但如果從未出現過喘息，只有孤立性的持續性咳嗽，也應考慮咳嗽變異性哮喘的可能，需要結合其他的相關信息或檢查進一步明確，或轉診至上級醫院進行再次評估。同時需排除其他疾病引起的慢性咳嗽（感染後咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合徵、遷延性細菌性支氣管炎、心因性咳嗽等）。
4、詢問病史時也應關注患兒是否存在特應性皮炎和/或過敏性鼻炎，以及一級親屬是否存在過敏性疾病，這些哮喘的高危因素更有助於疾病的診斷。個人及家族的過敏史或變應原檢測陽性依然對哮喘的診斷極具價值。
5、基層醫生請記住兒童哮喘是一個排他性的診斷，需要與其他喘息性疾病相鑑別，尤其對於1歲之內的嬰兒診斷哮喘時，需要十分慎重。當通過現有的信息無法做出準確判斷時，需通過試驗性治療2~3個月，根據治療後以及停藥後反應，進行整體評價。如果“治療有效，停藥復發”，也支持哮喘的診斷。
二、關於哮喘的早期診斷策略
■ 6歲及以上兒童的哮喘診斷
典型的臨牀症狀是診斷哮喘的首要線索，這些症狀包括暴露於各種刺激所誘發的反覆發作的咳嗽、喘息、氣促或胸悶，刺激包括呼吸道感染、刺激物（寒冷、菸草煙霧）、變應原（蟎蟲、花粉、寵物皮毛）、運動，尤其在夜間或凌晨出現症狀，同時肺部聽診可聞及哮鳴音。
個人的特應性病史（如變應性鼻炎、溼疹或吸入/食入變應原過敏）、變異性疾病或哮喘家族史、嚴重過敏史有助於哮喘的確診。考慮到哮喘症狀的非特異性，並且可能在許多情況下導致喘息的發生，因此鑑別診斷尤爲重要，包括引起兒童喘息的常見疾病以及罕見嚴重的兒童疾病。
■ 6 歲以下兒童的哮喘診斷
6歲以下的學齡前兒童反覆咳喘可能是哮喘急性發作的表現，也可由反覆呼吸道病毒感染或氣道發育異常所引起。通常該年齡段兒童難以配合肺功能檢查來獲取“可變氣流受限”的客觀診斷依據，導致臨牀工作中較難對引起喘息的原因進行正確鑑別。臨牀上主要依據喘息症狀、發作頻率、嚴重程度以及是否存在哮喘發生的高危因素，來評估患兒是否需要啓動長期的抗哮喘藥物規範治療。
結合目前的國內外兒童哮喘診治指南，對於反覆咳喘的患兒如果符合以下一種情況，即建議進行吸入糖皮質激素（ICS）的試驗性治療：
（1）與時間或季節相關的典型臨牀症狀，如咳嗽、喘息或呼吸困難；
（2）過去1年中喘息≥3次，或在過去的2~3年中平均每年喘息≥2次，其中至少有1次因爲喘息發作需要急診/吸氧/全身使用糖皮質激素/住院。
試驗性治療期間應定期（2~3個月）進行評估，如果治療期間症狀顯著改善，治療結束後症狀又惡化，則支持哮喘診斷；如抗哮喘治療無效則需重新審定哮喘診斷。鑑於年幼兒童哮喘的多變性，可重複進行試驗性治療。
相對於《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）》而言，“基層兒童支氣管哮喘臨牀診治策略”在診斷方面敘述得更加通俗易懂，更加貼近基層臨牀，便於基層醫務人員掌握實施。但總體而言兩者的診斷依據、要點並無太大不同。前文已經提到兒童哮喘是兒童時期最常見的慢性疾病之一，發病率逐年提高，兒童哮喘的防治單靠三級醫院或專科醫院既不現實也無必要，積極探索基層醫院（社區衛生服務中心）在兒童哮喘防治中的角色不僅有利於減輕大醫院醫療資源的負擔，更有利於兒童哮喘的控制。
附：2016年版兒童支氣管哮喘診斷與防治指南中的診斷標準
哮喘的診斷主要依據呼吸道症狀、體徵及肺功能檢查，證實存在可變的呼氣氣流受限，並排除可引起相關症狀的其他疾病。
1．反覆喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理/化學性刺激、呼吸道感染、運動以及過度通氣（如大笑和哭鬧）等有關，常在夜間和（或）凌晨發作或加劇。
2．發作時雙肺可聞及散在或瀰漫性、以呼氣相爲主的哮鳴音，呼氣相延長。
3．上述症狀和體徵經抗哮喘治療有效，或自行緩解。
4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。
5．臨牀表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音），應至少具備以下1項：
(1)證實存在可逆性氣流受限：①支氣管舒張試驗陽性：吸入速效β?受體激動劑（如沙丁胺醇壓力定量氣霧劑200~400μg）後15min第一秒用力呼氣量（EV1）增加≥12%；②抗炎治療後肺通氣功能改善：給予吸入糖皮質激素和（或）抗白三烯藥物治療4~8周，FEV1增加≥12%；
(2)支氣管激發試驗陽性；
(3)最大呼氣峯流量（PEF）日間變異率（連續監測2周）≥13%。
符合第1~4條或第4、5條者，可診斷爲哮喘。
