警惕誤診！
患兒，女性，2歲1月，因“咳嗽4月，反覆氣促1月，加重1周”入院。
患兒於4月前開始出現咳嗽，劇烈運動時咳嗽加重或誘發，伴痰鳴，無發熱，無嗆咳，曾多次到當地醫院就診，均診斷“支氣管肺炎”，予急診輸液或住院治療，咳嗽有所減輕，但反覆；曾行胸部CT示支氣管肺炎，並排除異物。
近1月來偶有氣促，多於咳嗽加重期或劇烈活動時出現，晨起加重，夜間減輕，無伴面色蒼白或發紺。
近4月來服用過“中藥”、“西藥（包括抗生素及不規則全身用糖皮質激素）”，治療後咳嗽、氣促均能減輕，但仍反覆。
1周前患兒咳嗽加重，伴痰響，無氣促，來診，予收住院治療。
▎既往史：有溼疹病史。
▎家族史：父親有過敏性鼻炎病史。
▎入院查體：
T 36.7℃，R 36次/分，P 119次/分，SPO2 98%，體重 10kg。陽性體徵：呼吸尚平順，吸凹徵（+/-），雙肺呼吸音粗，左右對稱，可聞及細溼性囉音。
▎輔助檢查：
血常規：WBC 7.8×109/L，NEUT% 52.2%，LY% 33.7%，HGB 135g/L，PLT 254×109/L；CRP 2.5mg/L；血沉正常。
胸片：支氣管肺炎。
過敏原檢測：雞蛋白（1級），腰果（2級），羊肉（2級）。
潮氣肺功能提示（詳見下圖）：中-重度阻塞性通氣功能障礙。
對此，大家考慮診斷什麼？
咳嗽痰鳴、雙肺細溼性囉音且胸片支氣管肺炎，這不就是支氣管肺炎的診斷標準麼？
診斷支氣管肺炎，大家是否會提出質疑？
沒錯！這不是支氣管肺炎，而是一個肺炎型哮喘！
主要考慮如下：
第一，患兒頻繁發作性氣促、喘息。
第二，運動誘發的咳嗽。
第三，抗哮喘治療有效，主要體現在全身用糖皮質激素時症狀好轉，停藥後又復發。
對此，入院後予行哮喘規範化治療一週後，患兒病情好轉出院，出院後規範化治療並定期隨訪。
住院及出院後複查潮氣肺通氣功能，可見達峯時間比及達峯容積比都逐步改善。
那麼，什麼是肺炎型哮喘呢？
這是一種非典型哮喘，其病理生理爲慢性氣道炎症與氣道高反應性爲特徵的異質性疾病。但與典型哮喘不同的是，其氣道內黏液腺增生及腺體分泌亢進尤爲突出，而且臨牀肺部聽診常無哮鳴音，所以，很多小朋友常常被誤診爲支氣管肺炎。
有報道，有個別病例誤診時間最長達半年，期間使用過長時間的抗生素，並且常不規則的全身靜脈用糖皮質激素。
如何與支氣管肺炎進行鑑別呢？
我們來總結一下要點：如果在臨牀工作中，對於一些長時間晝夜咳嗽、肺部溼囉音體徵變化大，而中毒症狀不明顯，長期抗生素治療無效（2-4周以上）的患兒應考慮本病，減少誤診，並避免抗生素的濫用。
最後，感謝蔡曉瑩醫師提供該臨牀病例。
參考文獻：
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