兒科醫生荒的現狀下，你一天接診多少患兒？其中以「發熱、咳嗽」爲主訴的患兒有多少？遇到下面這例患兒，你會只考慮到「呼吸道感染並急性腹瀉」？還是能火眼識別真兇？
兒科醫生荒的現狀下，你一天接診多少患兒？其中以「發熱、咳嗽」爲主訴的患兒有多少？遇到下面這例患兒，你會只考慮到「呼吸道感染並急性腹瀉」？還是能火眼識別真兇？
這是曾經遇到的 8 個月患兒，因「發熱咳嗽 6 天，腹瀉 3 天，伴氣促 1 天」入院。
查體：患兒前囟及眼窩凹陷，面色青灰，口脣蒼白，脣周發紺，咽部充血，鼻翼扇動，呼吸深達，可見輕度三凹徵，雙肺呼吸音粗，散在細溼囉音，毛細血管充盈時間 4s，P 165 次/分，R 42 次/分，BP 70/40 mmHg。
輔助檢查提示：胸片：兩肺紋理增粗。血常規：WBC 9.4 x 109/L，N 44%，L 48.5%，Hb 135 g/L，PLT 296 x 109/L，便常規：輪狀病毒陰性。血氣分析：pH 7.1，PCO2 9.4 mmHg，PO2 72 mmHg，HCO3- 5.3 mmol/L，BE - 20。
立即給予抗感染及擴容治療後，尿量明顯增多，給予繼續補液對症，患兒脫水體徵有所糾正，但是精神仍差，仍氣促，呼吸深大，腎功能：BUN 3.7 mmol/L，Cr 87.5 umol/L，血鉀 5.1 mmol/L, 鈉 125 mmol/L，氯 105 mmol/L，鈣 2.5 mmol/L，乳酸 3.9 mmol/L，HCO3- 7.1 mmol/L；
你作出診斷了嗎？是下面這個診斷嗎？
入院診斷：支氣管炎 急性腹瀉病 重度脫水 代謝性酸中毒 休克 (低血容量性休克、感染性？)
爲什麼患兒仍呼吸急促、呼吸深大？還缺少什麼呢？
急查血糖 30 mmol/L，尿常規：酮體 (++++) 。
患兒出現了糖尿病酮症酸中毒，你想到了嗎？
1. 首先，我們分析一下漏診原因
糖尿病酮症酸中毒多由感染誘發，其中兒童以呼吸道感染最爲常見；
這類患兒感染後，隨着代謝紊亂加重，首先出現嚴重代謝性酸中毒，機體爲了代償酸中毒會出現深大呼吸，這時對於以前未診斷的糖尿病患兒，臨牀常被認爲是原有呼吸道感染加重而被診斷爲重症支氣管炎，甚至呼吸衰竭；
隨着患兒病情進一步加重，持續高糖導致患兒大量利尿，同時由於酮症酸中毒而出現嘔吐和腹瀉，嚴重脫水，甚至發生低血容量性休克，易被錯誤診斷爲感染性休克。
2. 什麼時候應該診斷爲 DKA 呢？
診斷 DKA 的血糖標準爲＞16.8 mmol/L，相比有所下降，其原因是：臨牀中發現有些兒童糖尿病患者發生 DKA 時，血糖可能並未明顯升高，偶爾可見血糖位於正常範圍或僅輕度升高 (11.2～16.8 mmol/L) , 但仍然發生酮症酸中毒者，即血糖正常性 DKA［1-2］。
指南中對酸中毒程度的描述爲：
輕度：pH＜7.3，或 HCO3-＜15 mmol/L；
中度：pH＜7.2，或 HCO3-＜10 mmol/L；
重度：pH＜7.1，或 HCO3-＜5 mmol/L。
3. 診斷時需要考慮哪些要點？
部分患兒發病前並有明確的糖尿病病史，酮症酸中毒爲首發症狀，患兒出現多飲、多尿，未能引起家長的注意：表現噁心、嘔吐、精神萎靡，易被誤診爲胃腸炎；神智不清，血壓下降，易被誤診爲感染性休克；
對於未提供糖尿病病史，或症狀不典型 (如腹痛) 的患兒，臨牀上易於疏忽，應警惕本病的可能性，及時做血糖、血酮體及尿酮體的檢查；
對昏迷、酸中毒、失水、休克的患兒，要想到 DKA 的可能性，如酮體陽性伴血糖增高，血 pH 和 HCO3- 降低，無論有無糖尿病病史，都可以診斷爲 DKA。
4. 如何鑑別診斷？
注意與糖尿病非酮症高滲綜合徵鑑別。
鑑別要點：
糖尿病酮症酸中毒和高滲性非酮症狀態（也稱作高滲性高血糖狀態）均屬於高血糖狀態下的糖尿病急症的範疇;
糖尿病酮症酸中毒比高滲性非酮症狀態更常見，但是高滲性非酮症狀態的死亡率更高；
糖尿病酮症酸中毒主要見於 I 型糖尿病患兒；
糖尿病酮症酸中毒的診斷需要酮症和酸中毒 (pH<7.3)，不同患兒的血清葡萄糖和滲透壓值各異；
高滲性非酮症狀態是嚴重的高血糖狀態，主要見於 2 型糖尿病老年患者；
高滲性非酮症狀態的定義是高血糖和高滲透壓，無酸中毒並且無明顯酮血癥。
5. 通過這個病例，我們應該瞭解到
對於重症肺炎或呼吸衰竭，氣促是肺部病變所致，肺部體徵改變明顯，代謝性酸中毒多不嚴重，且不會出現酮體增高，比較容易鑑別；
而糖尿病酮症酸中毒一般肺部病變不嚴重，酸中毒明顯伴酮體增高。
因此對於高血糖伴代謝性酸中毒的病例，應仔細鑑別，以免造成糖尿病酮症酸中毒等代謝性疾病的誤診漏診。
6. 這個案例給我們的啓示
發熱、咳嗽、腹瀉等是兒科常見症狀，而兒科多種疾病早期症狀不典型，心肌炎、酮症酸中毒等容易漏診，及時發現隱匿在常見症狀下的重症疾病，對兒科醫生來說極爲關鍵。
