子宮疤痕妊娠怎麼辦？子宮疤痕妊娠有什麼好的治療方法嗎？子宮疤痕妊娠到底是怎麼回事，下面來看看專家怎麼說吧！
子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是一種特殊類型的異位妊娠，存在大出血、子宮破裂、喪失生育能力甚至死亡的風險。對CSP早期、準確的診斷和及時、恰當的處理是治療成功的關鍵。
受精卵着牀於既往剖宮產子宮疤痕處的異位妊娠稱爲子宮疤痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)，曾被認爲是罕見的異位妊娠形式之一。1978年英國醫學文獻中第一次報道了CSP[1]。近年來，由於剖宮產率的增加及妊娠早期經陰道超聲診斷的改善，其發生率不斷上升[2]，已達1∶2216～1∶8000[3-5]；而最新研究表明CSP發病率在1∶2500～1∶8000的範圍內[6-8]。CSP處理不當可發生大出血、子宮破裂及子宮的切除等，從而導致生育功能的喪失，甚至死亡[9]。因此，此疾病已引起廣大婦產科醫生的高度重視。《剖宮產術後子宮疤痕妊娠診治專家共識2106》[10]指出，早診斷、早終止、早處理是CSP的治療原則。本文就CSP病因、診斷和治療等方面的研究進展作綜述，以期提高對CSP的認識，從而對臨牀工作中CSP的診治提供參考。
一、CSP的發病機制
CSP的具體發病機制目前尚不明確，周應芳等[11]指出子宮疤痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是導致CSP的直接誘因。PCSD是指在既往剖宮產術後子宮切口處形成的與子宮腔相通的缺陷[12]。癒合不良或者過度纖維化致使子宮前壁下段切口子宮肌層缺損，從而形成了PCSD，並阻礙了經血的引流，使血液積聚於凹陷內，患者表現爲月經期延長、淋漓不盡、月經間期出血、性交後陰道流血甚至不孕。陶峯等[13]在綜述中提到子宮位置、感染、手術技巧、剖宮產次數等因素是影響剖宮產子宮切口癒合的因素。儘管產科剖宮產手術在縫合技巧、術後感染的預防及縫合線質量等方面有很大的改善，但是隨着近年來剖宮產率的上升，PCSD和CSP亦呈逐漸上升的趨勢。雖然CSP最常見於剖宮產術後，但是刮宮術、子宮肌瘤切除術、子宮成形術、宮腔鏡手術以及手術切除胎盤等手術也可導致CSP的發生。有報道稱子宮手術次數越多，越容易發生CSP[14-15]。據統計在CSP的患者中有72%的婦女有2次或2次以上的剖宮產史[3]。因此，嚴格把握子宮手術指徵，尤其是降低剖宮產率，是降低CSP的關鍵。
二、CSP的分類和診斷
近年來，剖宮產在降低孕產婦圍產期發病率和死亡率方面發揮了關鍵作用。隨着剖宮產率的上升，相當數量的孕婦有剖宮產疤痕缺陷，CSP的發生率也相應增加。Vial 等[16]用內生型和外生型來描述CSP，疤痕部位妊娠囊植入的程度和妊娠囊的生長方向是其分型依據。內生型是孕囊種植於前次剖宮產疤痕處向宮腔內生長，外生型是孕囊種植於疤痕深層肌層處，向膀胱及腹腔生長。臨牀工作中因部分病例表現不典型，而與滋養細胞腫瘤難以鑑別。向陽[17]增加了第Ⅲ種分型，又稱爲包塊型或者滋養細胞腫瘤型，即子宮前壁下段見囊實性或實性混合回聲包塊，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層界限不清，可探及高速低阻血流信號，易被誤診爲滋養細胞腫瘤。CSP可引起胎盤植入、大出血及子宮破裂等併發症，大大增加了圍產期的發病率及死亡率。因此及早發現及診斷CSP，並對治療進行指導，對於避免不良妊娠結局的發生是至關重要的。
1.經陰道超聲檢查(TVS)
陰道流血和腹痛是CSP患者早期常見症狀，但是有1/3的患者是沒有任何症狀的。因此超聲對於早期CSP的診斷尤爲重要。TVS容易操作、成本較低、侵入性較小、且對CSP的診斷具有高度可重複性。因爲它的探頭直接接近子宮和子宮頸，能夠更清楚地觀察妊娠囊在宮腔內的位置及子宮下段前壁肌層的厚度。因此，現在已認爲經陰道超聲檢查是CSP的首選診斷方法，其敏感性達84.6%[18-19]。其診斷標準爲：(1)子宮內膜清晰，宮腔內、子宮頸管內未見妊娠囊；(2)在子宮前壁疤痕部位見妊娠囊，部分可見胎芽和心管搏動；(3)子宮前壁肌層連續性中斷，妊娠囊與膀胱之間的子宮肌層變薄，甚至消失；(4)彩色多普勒血流成像(CDFI)顯示妊娠囊周邊高速(>20 cm/s)低阻(脈動指數<1)血流信號。Timor-Tritsch等[20]對於妊娠5到10周的患者根據妊娠囊中心的位置來區分CSP和宮內妊娠，敏感性和特異性分別爲93%和98.9%。
2.血β-HCG測定
血β-HCG檢測對於妊娠的診斷敏感性較高，但對於CSP的診斷無特異性，數值從幾千到數十萬不等，主要用於治療方法的選擇和治療效果的監測。
3.磁共振成像(MRI)
雖然超聲檢查作爲CSP的第一診斷方法，但當CSP不能確認孕囊與子宮及膀胱的關係時，MRI可作爲補充診斷的手段[3]。但是MRI對CSP患者的評估需要較長時間，因此MRI適用於血流動力學穩定的CSP患者。研究表明MRI可更好的評估孕囊的位置、大小及子宮肌層浸潤程度及膀胱受累的情況，對治療方案的選擇及效果提供指導幫助[21]。
4.宮腔鏡
宮腔鏡可用於診斷，可以在直視下看到妊娠囊大小、位置及子宮腔的情況，並且可用於部分病例的治療。但是宮腔鏡成本高，屬於侵入性操作，存在感染、大出血的風險，且不能測量子宮下段前壁最薄肌層的厚度，因此宮腔鏡不作爲CSP的首選[22]。
三、CPS的治療
大出血、子宮破裂等併發症嚴重威脅患者的生命，盲目刮宮也可導致不良妊娠結局。有研究報道對妊娠早期CSP患者終止妊娠大出血的發生率是20%～40%，但是大大降低了子宮切除的風險。因此，儘早明確診斷後做出及時正確的處理是防止嚴重併發症發生的關鍵。CSP的治療包括藥物保守治療和手術治療，目前CSP尚無統一治療標準。林蓉等[23]通過對29例CSP患者的研究表明，患者的生育要求及CSP類型影響治療方案的制定。制定治療方案時，應根據患者的自身情況，醫院技術水平和設備條件，治療後患者隨訪的可能性制定不同的治療方案，患者自身情況應考慮到患者生命體徵、年齡、生育要求，妊娠時間，孕囊的平均直徑，血β-HCG及子宮前壁肌層的厚度，故應採取個體化的治療方案[24-26]。有研究指出孕囊平均直徑大於4 cm時是治療失敗的獨立危險因素[27]。CSP個體化的管理對於治療效果的評估是重要的。
1.藥物治療
藥物治療包括超聲引導下妊娠囊內局部注射甲氨蝶呤(MTX)、氯化鉀及高滲葡萄糖等藥物，或者全身應用MTX。有研究發現對於血β-HCG<5 000 U/L的CSP患者推薦應用全身MTX可取得較好的治療效果[5]。藥物保守治療適用於<8周血流動力學穩定及孕囊及膀胱間最薄的肌層厚度<2 mm而未破裂的患者，有報道稱MTX的成功率爲73.9%[26]。但是由於MTX的半衰期比較長，在保守治療過程中存在大出血、子宮破裂及肝腎功能損害等風險，且治療後需對患者密切長期的隨訪，包括超聲檢查和血β-HCG的監測。有研究發現血β-HCG降至正常可能需要9周的時間，而孕囊的清除可能需要長達3個月的時間[28-29]。而在保守治療過程中發現一個應重視的現象：血清β-HCG水平、孕囊及血流信號可出現短暫增加，導致這一現象的主要原因是壞死的滋養細胞釋放血β-HCG，並且促進了滋養細胞的炎症反應，導致孕囊的體積和血流信號的增加。這種短暫的升高不應該認爲是保守治療的失敗，應嚴格控制複查的時間[6]。
2.刮宮術
CSP患者滋養細胞組織及絨毛可植入子宮肌層，甚至穿透子宮漿膜層侵入膀胱，盲目刮宮可導致子宮前壁的破裂、大出血及膀胱的損傷而需要急症行腹腔鏡及剖腹探查。其中最常見的併發症是大出血，發生在約80%的患者[2]。因此應避免盲目的刮宮。周應芳等[11]提出在具備輸血及急症手術條件的醫院，對於內生型、孕囊較小、血β-HCG較低的患者可由經驗豐富的醫師直接進行刮宮，如出血較多，可採用宮腔填塞紗布、Foley導尿管(18F)局部壓迫，選擇性雙側子宮動脈栓塞甚至雙側子宮動脈結紮等輔助手段，必要時急症手術。而藥物保守治療後刮宮術和子宮動脈栓塞術後刮宮術是一種既能預防大出血又能保留生育功能的安全有效的治療方案。
3.子宮動脈栓塞術(UAE)
UAE在CSP中的應用是2002年由Ghezzi等[30]提出的，目前廣泛應用於CSP的預處理。Ma等[31]報道了經導管動脈栓塞對CSP的治療，其具體方法是將MTX注射到病竈血管中，再用栓塞劑將雙側子宮動脈血管栓塞，在介入治療後24 h行超聲檢查，確認病竈周圍的血流情況，在術後1～5 d內進行刮宮。該研究還指出在選擇栓塞劑時，應綜合考慮患者年齡、出血風險、卵巢功能的保護及生育功能的保留等因素。有報道稱UAE聯合刮宮術的成功率爲99.1%～100%[32]。UAE+MTX+刮宮術是一種保守治療的選擇，具有減少出血、保留子宮、保留生育功能及局部藥物濃度高、成功率高的優點，但取決於醫院設備的可用性及介入放射科醫師的技術水平，且存在術後發熱、白細胞減少，栓塞後綜合徵、子宮內膜炎、卵巢功能受損及周圍臟器損傷等風險增高。
4.宮腔鏡手術
宮腔鏡可確定CSP患者的孕囊的大小、位置及所在部位的血管分佈情況，而且可在直視的情況下對出血的血管進行電凝止血，對於預防大出血極其重要。因此，臨牀工作中常與刮宮術聯合應用，可明顯降低大出血及子宮破裂的風險，極大縮短了手術及住院時間，縮短了血β-HCG降至正常的時間，並保留患者的生育功能，是一種安全有效的治療方案。Pan等[33]通過對44例CSP患者的治療，指出宮腔鏡手術可作爲妊娠囊及膀胱間子宮肌層厚度≥3 mm的CSP患者的一線治療方法。但是宮腔鏡手術並未改變瘢痕子宮前壁肌層的厚度，疤痕憩室仍存在，有再次發生CSP的風險[11]。
5.病竈清除+子宮修補術
病竈清除+子宮修補適用於保守治療失敗及懷疑外生型、穿透漿膜層侵入膀胱的患者，可採用經腹腔鏡、經陰道及經腹的途徑進行。這種方法不僅切除了病竈，保留了生育功能，而且重新修復剖宮產疤痕，降低復發的風險，降低了CSP再次發生的風險。李源等[34]通過對39例Ⅲ型的CSP研究發現腹腔鏡下CSP的病竈切除術具有安全有效且能保留生育功能的優勢。腹腔鏡(LAP)不僅可作爲Ⅲ型CSP的一種有效的治療手段，而且通過LAP診斷性檢查可與滋養細胞腫瘤相鑑別，避免因誤診而採取化療給患者帶來的不必要的傷害。經陰道手術具有創傷小、恢復快的優點，但是要求術者有豐富的陰式手術經驗，且膀胱損傷發生率較高。經腹手術適用於懷疑CSP發生破裂或者其手術失敗而發生大出血的患者，但是該方案增加了手術創面，延長了住院時間及恢復時間，且術後有粘連的風險，可能影響未來的生育能力。
四、CPS的期待治療
由於CSP存在嚴重併發症，妊娠早期一經診斷，一般給予及時處理。但是對於有強烈生育要求的CSP婦女，是否能夠選擇期待治療及治療過程中的監測指標尚無明確的相關指南。Tamada等[35]通過對36例CSP患者期待治療發現，10例患者由於大出血在孕中期行子宮切除術，26例患者在妊娠26～39周分娩出活嬰兒，但其中17例患者因大出血行子宮切除術。國內亦有相關文獻通過對11例CSP的期待治療研究(其中9例在33+2～36+5周行選擇性剖宮產，2例分別於17+2、17+3周因子宮破裂終止妊娠)表明：對於強烈要求繼續妊娠並充分知情及願意承擔相關風險及併發症者、B超示CSPⅠ型或Ⅱ型者、具備密切隨訪條件者及可於具備搶救條件的三級醫療機構及時就診者可考慮期待治療[36]。但是關於CSP期待治療成功的文獻大多數爲個案報道，樣本數量較少，對於CSP期待治療的最佳方案的制定，需增加樣本數量進一步研究及探索。
五、治療後的生育管理
對於CSP治療後有生育要求的婦女再次妊娠的風險及避孕時間尚無統一共識，有研究建議治療後嚴格避孕12～24個月[37]。一項隨訪研究顯示CSP治療後有良好的妊娠結局，88%有生育要求的女性，其中95%爲宮內妊娠[29，38]。但對於存在高危因素的患者，應警惕再次CSP甚至胎盤植入、子宮破裂的發生。對於無生育要求的婦女，應採用長期且有效的避孕方式進行嚴格避孕。
綜上所述，隨着剖宮產率的增加，CSP的發生率呈上升趨勢。因此嚴格掌握剖宮產手術指徵，最大限度的降低剖宮產率是預防CSP發生的關鍵。CSP可發生大出血、胎盤植入、子宮切除、甚至死亡等嚴重併發症，因此通過超聲和MRI等手段早識別、早診斷、早處理是CSP的治療目標。目前尚無治療指南，現採取個體化的治療方案，根據患者具體情況和醫院水平制定具體的治療方案，包括保守治療和手術治療，可明顯改善不良結局，大大減少因併發症導致的子宮的切除，極大可能的保留生育功能，提高婦女的健康和生活質量。
