科學認識和防範輸液風險
撰文 | 汪航
“我們這邊醫生一直強調，要是三天體溫不降的話得去醫院打吊瓶，醫生說高熱會損壞大腦。”
近日，兒科醫生趙涓在做線上問診時，收到家長這樣一條留言，她把截圖上傳到微博中，並表示：“下次遇到這樣的醫生，就換一個吧。”
但這條微博的評論區卻充滿了不解：“可是不掛吊水容易燒成肺炎”、“我們這的兒科醫生都這麼說”……
趙涓告訴“醫學界”，上述說法代表了大衆、甚至是基層醫生的普遍認知，即把“輸液好、輸液快”的錯誤觀念當成了醫療習慣。
因此，每當聽到家長們主動提出輸液的要求後，她就覺得“醫學科普仍然任重道遠。”
能口服不肌注，能肌注不輸液
趙涓曾任職於北京首都兒研所附屬兒童醫院兒內科，如今是北京某著名私立醫院的一位兒科主治醫師，從業時間二十餘年。
她告訴“醫學界”：“靜脈輸液是現代醫療的治療方式之一，通過靜脈輸液，藥物可在短時間內達到有效治療濃度，迅速發揮藥物治療作用，並可維持治療所需的穩定藥物濃度。”
雖然輸液治療是疾病治療的重要手段和臨牀用藥的重要途徑，但趙涓認爲，並不是任何病症如發熱、病毒性感冒等都需要立刻進行靜脈輸液，事實上，靜脈輸液應該是患者在緊急危重情況下才該用到的給藥方式。
根據世界衛生組織（WHO）發佈的用藥原則：能口服不肌注，能肌注不輸液。口服、肌注的給藥順序均優先於輸液。
趙涓解釋：“因爲口服藥物是由我們的胃腸道和肝臟把關，肌肉注射也不是直接入血，只有輸液是藥物直接入血，屏蔽了人體胃腸道和血管的保護機制，風險就相對較高。”
此外，她提出很多病症完全可以使用口服藥或自愈解決。門診中，她會先詳細詢問孩子病史，仔細查體，明確診斷再根據具體情況來選擇最適合的治療。
根據她的診療經驗，很多疾病“根本輪不到輸液那一步”，“以感冒爲例，都是由病毒性感染引起，這是一種自限性疾病，即使不做任何特殊處理，症狀也會在1-2星期左右逐步緩解和消失。”
至於低中度熱，她認爲如果孩子沒有不舒服的表現，也不需要立刻處理髮熱。“曾有位新手媽媽，孩子低熱37.5度，使用酒精擦拭等各種物理降溫手段，我就很着急地勸導她，不要害怕孩子發燒，也不要爲了降溫而降溫，不是所有症狀都必須去治療、去消除。酒精擦浴帶來的危險和傷害遠遠大於發熱本身。”
趙涓解釋，一定程度內的發熱本身對身體無害，是機體抑制病原的措施，不一定要把發燒孩子的體溫馬上降到正常，一定程度的發熱有利於對感染源的清除和疾病恢復，更不會把孩子大腦燒壞或燒成肺炎。
“孩子如果精神狀態尚佳，睡得着覺，就連退燒藥都不用吃。密切關注孩子的狀態和其他症狀，不要過度用藥，也要及時發現病情嚴重的信號。”
趙涓表示，如果孩子體溫在38.9℃以下，狀態良好的多喝水即可。如果體溫超過38.9℃，或孩子已經出現不舒服的表現，就可以服用退熱藥了。退燒藥的作用機制是作用在體溫調節中樞，讓體溫調定點下降。但退燒藥治標不治本，對感染本身沒有幫助，只是緩解高熱所帶來的不適感。
此外，孩子發燒的病因很多。輸入抗菌藥物（所謂的“消炎藥”）只能針對細菌性感染，對病毒感染並沒有作用。而且這些藥物對機體來說都是外來物質，容易引起過敏或者輸液反應等危險情況，即使是細菌感染，如果孩子狀態良好，也可以通過口服藥物來達到治療目的。
門診中，趙涓經常碰到焦慮和恐懼型家長，孩子一生病就急於通過不恰當的物理降溫、濫用藥物來緩解病情，到了醫院就“要求輸液”。
“很多家長認爲輸液才意味着病人受到重視，把輸液當成了治療的首選。”
剛開始時，趙涓不太注意家長的焦慮情緒，接觸多了之後，她意識到這並不是家長的錯，“家長急於緩解孩子症狀，醫生要先傾聽家長的焦慮心情，然後再根據具體病症具體分析，選擇合適的治療方式，家長更容易接受醫生的建議。”
對待靜脈輸液，也不能“一刀切”。趙涓表示，當患者出現精神反應差、昏睡不醒或呼吸困難、不吃不喝等病情危重情況需要積極救治或要求藥物在體內迅速起效時，可以選擇選擇靜脈輸液。
靜脈注射不良反應頻發
靜脈注射的特點是量大、起效快，但快並不等於好，也不等於最安全。在錯誤觀念的引導下，過度依賴輸液導致相關不良反應頻發。
據國家藥品監督管理局3月26日發佈的《國家藥品不良反應監測年度報告（2020年）》，按照給藥途徑統計來看，注射給藥佔56.7%（靜脈注射給藥佔91.1%、其他注射給藥佔8.9%）、口服給藥佔38.1%、其他給藥途徑佔5.2%。
國家藥品監督管理局在上述不良反應監測年度報告中建議：“臨牀醫生用藥前要始終遵守能吃藥不打針，能打針不輸液的用藥原則，合理選擇用藥。”
近些年，由於盲目或過量輸液所引發的悲劇屢見不鮮：
2017年，山東淄博市張店區4歲的女孩辰辰，因爲發燒在私人診所，輸液致死。
2020年12月8日，12月8日，山西應縣一名1歲男童因感冒、發燒，前往當地醫院就診，打點滴後死亡。
浙江大學醫學院附屬兒童醫院和國家兒童健康與疾病臨牀醫學研究中心曾觀察及統計了1542 例0-7 歲患兒出現輸液不良反應的情況。
結果顯示，兒童靜脈輸液不良反應發生率爲13.23% ，主要類型爲發熱和循環負荷過重，累及器官以皮膚及其附件爲主，其次爲呼吸系統。
上述論文同時指出：“兒童靜脈給藥雖然符合兒童尤其是幼兒的特點，給藥方便、遵醫治療率高，但兒童尤其是 7 歲以內的患兒，身體各器官系統發育不成熟，對大多數藥物如抗生素、中藥注射液等臨牀靜脈輸液高風險品種耐受力差，尤其是多種藥物聯合使用時風險更大。”
趙涓告訴“醫學界”，輸液的質量標準、包裝材料、注射劑的配伍和操作環境等，都會影響輸液的療效和安全性。
2016年，中國健康促進基金會、中國藥師協會和中華護理學會等三十多家單位共同發起完成了《守護針尖上的安全·中國輸液安全與防護研究藍皮書》（下稱《藍皮書》），其中明確提出：輸液的質量與不良反應的發生風險密切相關。
據悉，靜脈輸液需要通過靜脈穿刺，將藥物輸入身體內，使它產生藥效，這對皮膚和血管本身就是一種創傷。
注射劑中還有大量不溶性微粒，這是在注射劑生產或應用過程中經過各種途徑引入的微小顆粒，可分爲塵埃微粒、膠體微粒、藥物結晶體、玻璃屑等。不溶性微粒的主要危害是在特定部位的疊加堆積，可造成血管栓塞、誘發靜脈炎、肉芽腫形成，引起組織損傷、器官病理改變甚至死亡。
“如果用顯微鏡觀察靜脈輸液的過程，會看到大量的顆粒物都進入到了孩子的血液當中，可能阻塞毛細血管，危害身體健康。”對比口服藥，雖然也會跟着吃進一些顆粒物，但是有胃腸道這個“過濾膜”，可以阻擋雜質進入血液。
《藍皮書》還指出，輸液中無菌指的是沒有活菌，但死的細菌是存在的，這就造成不可避免的內毒素。靜脈輸液時由內毒素引起的發熱反應也稱“輸液反應”，臨牀表現爲發冷、寒戰、面部和四肢發紺，繼而發熱，體溫可達40℃左右；可伴噁心、嘔吐、頭痛、頭昏等不良症狀。
與此同時，靜脈輸液同樣增加了不良反應風險，包括過敏反應、類過敏反應、熱原反應、局部刺激、溶血反應、水電解質紊亂、容量負荷等。輸液不良反應可發生在剛開始輸液時，也可發生在輸液過程中任何時間。
更爲重要的是，隨着注射的品種越多、療程越長，內毒素和微粒都會成倍累加，發生不良反應的概率也會成倍增加。另外大量微粒導致的微血管血栓、出血及肺動脈栓塞、肉芽腫等不良發應的發生是緩慢、長期的。
除此之外，在輸液室中還面臨交叉感染的各種風險。《藍皮書》告誡人們：“切不可爲了治療小病而濫用輸液，導致嚴重的不良反應。濫用輸液可以形容是‘大炮打蚊子’，蚊子是死了，但既浪費了金錢，又誤傷了身體。”
上百家醫院叫停門診輸液
2016年，中國藥科大學和美國南加州大學聯合發表的研究報告中，估算了中國每年對注射用生理鹽水的需求量。研究預測，我們本應該一年消耗8392萬美元的注射用鹽水，但實際上的消耗量卻可能達到了7.49億美元。
這意味着，絕大多數的注射用鹽水都被過度使用了。
上述《藍皮書》中明確指出，“2007年全國大輸液產量共計71億瓶（袋），與2006年相比增長超過10%；2009年，全國輸液生產了104億瓶（袋），相當於13億人口每人使用了8瓶，遠遠高於國際上2.5～3.3瓶的水平。2009年之後，輸液的生產量依然持續增加，2014年高達136.92億瓶（袋）。”
那時候，國內絕大多數醫療機構都有門診輸液室，門診輸液幾乎成了中國患者的治療首選。
根據中國醫療保險研究會收集的參保患者就醫情況數據，2013年，住院的醫保患者接受靜脈注射或輸液治療的達到96.05%。同時期，法國的一項全國性調查顯示，2007年的內科住院病人中有24.9%接受了靜脈輸液，即便對比國內並不算高，但法國醫療部門認爲這一比例已屬於過度治療。
此外，過度輸液也成爲抗生素濫用的緣由之一：抗生素是注射類藥物的主要品類，近年來多地試圖禁止門診輸液，從而控制抗生素濫用問題。
“醫學界”此前報道，2016年以來，隨着“限抗令”的實行，江蘇、安徽、山西、浙江、內蒙古、四川、江西、廣東、廣西等多地出臺政策，明確限制甚至全面叫停二級以上醫療機構門診輸液。
雖然全國多個省市取消了普通門診輸液，但兒童門診輸液卻是個例外。呼吸系統、消化系統和傳染性疾病都屬於兒童常見病，相關藥品市場分析數據顯示，抗生素用藥比例佔據了兒童用藥總體市場的88%。
“風溼科聶醫生”也轉發了趙涓的那條微博，並稱：“我一直說，中國醫療的最大問題之一就是醫生培訓質量不夠。”
趙涓曾經見過一些醫生非常喜歡首選輸液治療，“連護士都知道，只要是他的患者，絕大多數都要帶去輸液。患兒們最後都好了，但這個醫生卻不會知道患兒是自愈的還是被輸液治好的。長此以往，醫生自己得到的經驗也是輸液治療效果好。”
但趙涓也表示，堅持用最簡單最基礎的治療，把輸液放在最後的醫生，其實替患兒承擔了更多風險。
不僅要面對家長的不理解，更有甚者，醫生不及時輸液會被作爲“罪狀”而實施報復。2019年，浙江省文成縣一男子抱着一名女嬰去兒科看急診，因醫生拒絕了家長的輸液要求，引發了一起傷醫事件：家長在護士站毆打醫生、損壞醫院財物。
在趙涓醫生的那條微博評論區，也有明白的讀者：三天體溫不降的話，不是去醫院打吊瓶，而是去醫院找醫生面診檢查一下。畢竟超過三天的發燒，一般家長是無法正確判斷風險的。
對於這位讀者的留言，趙涓轉發並點評道：“完全正確。”
參考資料：
[1]張愛榮，徐建英，秦奎英.兒童靜脈輸液不良反應調查及影響因素分析[J].中國婦幼保健，2020，35(16)：3075-3078
[2]倪家源 我國大輸液生產現狀及發展策略探討. 中國藥業 2004， 28–29.
[3]守護針尖上的安全——中國輸液安全與防護專家共識; 2016;
