BMJ最新兒童急性中耳炎診療建議來了！
急性中耳炎是兒童常見病和多發病，其發病率在兒童中爲4%左右，發生的高峯年齡段爲1~2歲，與上呼吸道感染有着密切關係。據統計在上呼吸道感染患兒中，急性中耳炎的發生率爲10%左右。因此，冬春季正是其高發期。
兒童的急性中耳炎如不進行規範化處理，可導致患兒聽力下降，嚴重者可引起顱內外併發症，包括耳後和耳下膿腫，以及腦膜炎、硬膜外膿腫、硬膜下膿腫、腦膿腫等顱內併發症，甚至危及生命。
近期，國際知名期刊BMJ上更新了兒童急性中耳炎的診療建議，從病因、症狀、診斷、治療以及預防等方面進行了綜述。
小編將此版最新建議與2015年發表在《中國實用兒科雜誌》上的《兒童急性中耳炎診療——臨牀實踐指南》（簡稱“2015版本”）進行對比，以供各位學習。
病原學
急性中耳炎通常在上呼吸道感染或“普通感冒”之後發生。該病的致病菌主要是肺炎鏈球菌、未分型流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。
2015版本：
急性中耳炎的病原體主要有細菌和病毒，但有一部分患兒由肺炎支原體等病原體感染。最常見的致病菌主要爲肺炎球菌（約佔70%），其次爲未分型流感嗜血桿菌（約佔20%）、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌等。
易感人羣
兒童由於其免疫系統功能不成熟，更容易患上中耳炎。嬰兒的咽鼓管比成人短、寬、水平且鬆散，增加了中耳感染的風險。
急性中耳炎的危險因素包括：男性、土著血統（例如澳大利亞土著兒童）、急性中耳炎家族史、接觸菸草煙霧等。
症狀
患兒最顯著的症狀是耳痛。
15％~20％的急性中耳炎患兒會出現新的耳部分泌物。
患兒有時表現爲拉扯耳朵、拽耳朵或摩擦耳朵。
還可能出現發燒、煩躁不安或睡眠障礙症狀。
但是以上症狀並不能區分兒童是患有急性中耳炎還是上呼吸道感染。
2015版本將急性中耳炎的症狀按急性非化膿性中耳炎和急性化膿性中耳炎進行區分。
（1）急性非化膿性中耳炎：主要表現爲局部症狀，即耳痛呈持續性；嬰幼兒的耳痛特點可表現爲易煩躁，有時表現爲捂耳朵和拽耳朵，甚至影響睡眠，僅早期伴上呼吸道感染者可有發熱。
（2）急性化膿性中耳炎：除主訴爲局部持續性較重耳痛症狀及嬰幼兒耳痛特點之外，還可伴有高熱、哭鬧、噁心、嘔吐等全身症狀，其症狀直到耳流膿後緩解。部分患兒早期聽力下降。
診斷
出現耳痛或患兒有拉扯耳朵、拽耳朵等症狀時，應懷疑急性中耳炎。
耳窺鏡發現中耳積液可證實診斷。耳窺鏡檢查可看到正常鼓膜爲珍珠灰色、半透明的。鼓膜呈紅色充血狀提示中耳積液。
2015版本：
急性中耳炎的診斷除了症狀及耳窺鏡檢查，還有聽力學檢查（包括聲導抗檢查、耳聲發射檢查、純音測聽檢查、聽性腦幹反應和多頻穩態反應檢查）、CT檢查、病原體檢測以及血常規檢查。
還有哪些情況需要考慮中耳炎？
急性中耳炎通常伴有中耳積液。最突出的症狀是中耳積液引起的聽力下降。
若無中耳積液可排除急性中耳炎，需要檢查與耳痛相關的其他疾病，如咽炎、扁桃體炎等。
如何管理急性中耳炎？
急性中耳炎是一種自限性疾病。兒童中有90％的人耳痛可以完全緩解。在7~8天內，32％的兒童在不使用抗生素的情況下，症狀最嚴重的患者會在3天內緩解。如果症狀未緩解，可使用抗生素。
具體管理方式包括以下三項：
1、解決父母的擔憂
2、疼痛管理
按照年齡適當提供對乙酰氨基酚或布洛芬的常規劑量以緩解疼痛。但關於急性中耳炎的疼痛治療目前爭議較多。
3、抗菌藥物
（1）全身使用抗生素：建議全身不適，患有嚴重和持續性疾病的兒童以及發生併發症的高風險人羣（年齡＜6個月，既往有合併症，例如顱面畸形、唐氏綜合徵和免疫缺陷），立即口服抗生素。對於2歲以下雙側急性中耳炎的兒童，考慮立即口服抗生素。
抗生素的推薦類型、劑量和使用時間因國家而異，並且取決於當地的抗生素耐藥性和文化/社會偏好。
在歐洲國家/地區，阿莫西林是急性中耳炎是兒童的一線抗生素用藥。療程爲5天（最多10天）。如果48~72小時初始治療失敗，應改用更廣譜的抗生素，例如口服或靜脈阿莫西林-克拉維酸。若兒童對青黴素過敏，歐洲指南推薦口服克拉黴素或口服複方磺胺甲惡唑。
（2）外用抗生素：對於耳部出現分泌物，推薦使用抗生素滴耳液。在英國有各種外用抗生素配方，其中含非耳毒性喹諾酮滴劑被認爲是最合適的。
2015版本急性中耳炎的治療包括：
1、抗菌藥物：根據國內外指南、文獻報道及臨牀實踐經驗，推薦選用口服阿莫西林，其常用劑量40~45mg/（kg·d）增加到80~90mg/（kg·d）能有效對抗青黴素中度敏感菌株，療程7~10d。
或選擇大環內酯類的口服阿奇黴素等，阿奇黴素每次劑量10 mg/kg，每日1次，療程爲3~5d，療程總劑量不超過1500mg。
以上藥物治療無效，可選用第2或第3代頭孢菌素，如肌注頭孢曲松和口服頭孢地尼等。
2、局部治療：1%酚甘油滴耳劑、3%雙氧水清洗加局部採用非耳毒性抗菌藥物滴耳劑、鼻腔局部用藥。
3、手術治療：鼓膜切開引流術、鼓膜切開中耳置管術。
如何處理複發性感染？
有些患兒會出現複發性感染，定義爲：6個月發作3次或3次以上，或1年發作4次。
符合複發性急性中耳炎標準的兒童應該請耳鼻喉科會診，排除潛在的疾病，並討論治療方式以及預防措施。
如何預防急性中耳炎？
1、預防措施包括積極預防各種上呼吸道感染，同時別忘了接種疫苗。
2、美國兒科學會建議避免兒童接觸菸草煙霧，減少奶嘴的使用，並提倡6個月或更長時間的純母乳餵養。
參考文獻：
[1]BMJ 2020;371 doi：https：//(Published 18 November 2020)Cite this as：BMJ 2020;371：m4238
[2]中國實用兒科雜誌.2016，31(2)：81-84.
