一起“爬樓”解析代謝性酸中毒
代謝性酸中毒是臨牀最常見的酸鹼平衡紊亂，可以毫不誇張地說，代謝性酸中毒是所有醫生都需要掌握和處理的酸鹼平穩紊亂。代謝性酸中毒也是兒科最常見的酸鹼平衡紊亂，兒童的各種急慢性疾病都可能出現，輕則看似健康，重則爲災難性臨牀狀態。
但，正是這麼一種常見的酸鹼平衡紊亂，卻存在不少處理的誤區。其中，一個最常見的處理誤區是：一出現代謝性酸中毒，就不管三七二十一先用碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒（簡稱，糾酸）！這種錯誤的做法，輕則減慢疾病康復，嚴重時可以導致致命的併發症。
其中，最經典的例子是兒童糖尿病酮症酸中毒（DKA）。在《兒童糖尿病酮症酸中毒診療指南（2009年版）》（簡稱，09年DKA指南）中明確指出，“目前沒有證據說明使用碳酸氫鈉有任何明確的益處……”，而關於碳酸氫鈉的使用，指徵極其嚴格，“只有當動脈血氣pH<6.9，休克持續不好轉，心臟收縮力下降時可以考慮使用”。
爲什麼兒童DKA不可以糾酸呢？知其然，也要知其所以然。我們只有瞭解機制，才能融會貫通，將這種思維方法推及到其它臨牀情況，不會在其它地方犯錯。我知道機制比較難，但這正是掌握知識點的關鍵，我將嘗試用通俗易懂的方法闡述。
下面，我們將“爬樓”解析，一起來看看你能爬到幾樓吧！
一樓：不積跬步，無以至千里
DKA爲什麼會導致酸中毒？酸中毒對機體有什麼危害呢？
DKA是由於糖代謝障礙，機體只能通過脂肪酸來提供能量。然而，酮體是酸性的，會改變多種生理過程，對多臟器的功能產生不良的影響。如：
導致氧解離曲線右移，降低血紅蛋白對氧的親和力；
心肌收縮力和心輸出量下降；
鉀離子從細胞內移出，導致高鉀血癥；
對兒茶酚胺的反應受損；
精神狀態改變；
免疫功能障礙；
對胰島素的反應受損。
二樓：是誰多事種芭蕉？
既然酮體有害，爲何機體還要產生呢？
實際上，酮體是重要的“燃料分子”，是能量代謝旺盛的器官的重要能量來源，如心、腦、腎。酮體可替代葡萄糖，作爲腦細胞的能量來源，長期飢餓時，酮體供給給腦細胞的能量約爲50%-70%。當機體飢餓或代謝障礙時，可利用酮體供能並減少機體蛋白質的分解。換句話說，酮體的存在是機體的一種保護機制。生化本質：酮體可以轉換爲乙酰輔酶A進入三羧酸循環（TCA），而TCA是機體產生能量的核心環節，產生大量ATP。
三樓：小荷才露尖尖角
既然酮體是重要的能量來源，如果機體產生不了會怎樣呢？
我們在臨牀上會發現，肝糖原累積病患兒即便出現極低的血糖（<2mmol/L），也很少導致腦損傷，智力多數正常。然而，高胰島素血癥性低血糖、脂肪酸代謝障礙性低血糖，只要發生一次低血糖事件，就可能導致嚴重的腦損傷、智力受損，甚至猝死。
一樣是低血糖，爲什麼會導致截然不同的臨牀結局呢？因爲——酮體。前者出現低血糖時，肝臟產生大量的酮體，腦組織可以利用酮體來產生能量；而後者，由於脂肪酸分解障礙，低血糖時無法產生酮體，導致腦組織能量供應危機，腦細胞壞死，從而導致腦損傷和智力受損。當這種能量障礙發生在心臟時，會導致惡性心律失常，進而導致猝死。
生活中，我們時而會看到這樣的新聞——XX年輕的馬拉鬆運動員跑步時暈倒，出現心跳、呼吸驟停而猝死。這些猝死的運動員中，可能有些就存在脂肪代謝障礙。如，原發性肉鹼缺乏症，在攝入足夠的能量和蛋白質時，和正常人無異，沒有任何臨牀表現。而當他們長跑時，由於糖原能量耗竭，不能很好地利用脂肪酸供能，導致急性心肌供能障礙，引發惡性心律失常，導致猝死。
四樓：衆裏尋他千百度
DKA和腹瀉所致的酸中毒有何區別？都能用碳酸氫鈉糾正嗎？
腹瀉所致的酸中毒是由於腸道丟失過多的HCO??，導致體內H?相對增多，從而導致代謝性酸中毒；而DKA是由於糖代謝障礙，機體分解脂肪酸產生酸性的酮體，從而導致代謝性酸中毒。
雖然，二者都會導致血清HCO??濃度降低，但前者體內HCO??絕對缺乏，可以適當糾酸，而後者在治療時酮體被細胞攝取代謝，可生成HCO??，無需額外補充鹼。
五樓：不登高山，不知天之高
DKA時，使用碳酸氫鈉爲什麼會加重中樞神經系統酸中毒、腦水腫和組織缺氧？
當機體發生代謝性酸中毒時，酸性物質刺激呼吸，導致呼吸加深加快，從而促進CO?排出體外，維持酸鹼平衡。這時候，如果迅速輸入鹼性溶液使細胞外液（血液）pH升高，呼吸代償減輕，血CO?濃度上升。所輸入的HCO??不能直接通過血-腦屏障及細胞膜，而CO?可迅速通過，可使得腦組織及細胞pH值反常性下降，酸中毒加重，細胞功能障礙，加重組織缺血、缺氧，導致腦水腫。
09年DKA指南明確指出，DKA是兒童糖尿病死亡的主要原因，而腦水腫又是DKA死亡的主要原因。因此，如何降低腦水腫發生的危險是降低兒童糖尿病死亡的關鍵環節。實際上，已有文獻表明，DKA使用碳酸氫鈉後可能出現腦損傷。
此外，《諸福棠實用兒科學》（第八版）在體液平衡和液體療法一章中強調，“治療重點應該是糾正引起代謝性酸中毒的原發病及儘早恢復腎循環，而不是單純依靠供給鹼性溶液”。這也是所謂的“寧酸勿鹼”！
當然，不糾酸並非絕對。舉個例子，如果DKA患兒嚴重代謝性酸中毒，pH值低於6.9，血流動力學不穩定，對血管活性藥物反應不佳，這種情況需要在高級生命支持下適當糾酸。爲什麼需要高級生命支持？設想，這時候如果使用呼吸機適當過度通氣，相當於呼吸機替代酸性物質對呼吸的代償，促進CO?排出體外，維持酸鹼平衡（純理論推測，目前沒有循證證據支持。PS：又是一個很好的課題方向喔！）。
六樓：百尺竿頭更進一步
DKA時，使用碳酸氫鈉還有哪些危害？
許多醫生錯誤地認爲，兒童DKA治療重點在於降低血糖，治療時盯着血糖不放，其它一概不管。爲什麼會這麼認爲呢？因爲理所當然地認爲，糖尿病核心是血糖高了，血糖高了自然就要降糖才能解決其它問題，而且血糖是臨牀最直觀的指標。
其實，DKA的治療核心在於促進酮體的排泄和防範併發症！因此，小劑量胰島素和合理擴容補液纔是治療的關鍵措施。此外還應注意防範低鉀血癥和腦水腫等併發症。而碳酸氫鈉，會減慢酮症消退的速度，導致低鉀血癥和腦水腫。
兒童DKA的治療一般不適用碳酸氫鈉，不僅沒有臨牀效果，還可能有上述風險。只有在極少數情況下，重度代謝性酸中毒導致血流動力學不穩定或危及生命的高鉀血癥時，可謹慎考慮補充碳酸氫鈉，而且應減少用量和減慢給鹼速度。
七樓：橫看成嶺側成峯
在“寧酸勿鹼”的原則下，怎麼從血氣中快速決策是否需要適當糾酸呢？
關鍵在於——陰離子間隙（AG）。AG反應細胞外液中未被臨牀經常測定的陰離子，包括磷酸根、硫酸根、乳酸和酮酸等，AG有助於評估代謝性酸中毒的病因診斷和鑑別診斷。陰離子間隙的計算方法：AG=Na?-( HCO??+Cl?)。對於兒童，AG超過14mmol/L則視爲升高；對於新生兒，AG超過16mmol/L則視爲升高。
代謝性酸中毒的病因，根據AG分爲高AG代謝性酸中毒、正常AG代謝性酸中毒（也稱，高氯性代謝性酸中毒）和混合型代謝性酸中毒。
腹瀉所致的代謝性酸中毒，AG無明顯增高，可以適當糾酸；而DKA所致的酸中毒，AG常明顯升高，一般不糾酸。
其它常見的高AG代謝性酸中毒還包括：
乳酸酸中毒：由於膿毒症、心力衰竭或嚴重低血容量所致的灌注不足；線粒體疾病患兒以及圍生期缺氧缺血的新生兒中也可見乳酸酸中毒增多。
B型乳酸酸中毒：即使充分氧合，重度哮喘患兒也可能發生B型乳酸酸中毒。持續給予大劑量β腎上腺素能藥物治療（如，沙丁胺醇）可能在這些患兒中誘發代謝性酸中毒或使代謝性酸中毒加重。
有機物中毒：攝入與高AG代謝性酸中毒相關的有毒物質，包括甲醇（防凍劑）、乙二醇和水楊酸中毒。這些物質轉變爲升高AG的代謝性陰離子，分別爲甲酸根（甲醇）、乙醇酸根和草酸根（乙二醇）以及酮體和乳酸根（水楊酸鹽）。
遺傳性代謝病：引起的有機酸生成過多，包括氨基酸、碳水化合物或脂肪酸代謝異常。
晚期慢性腎臟病：腎臟排除有機酸障礙，與氫離子和未測定陰離子（如，硫酸根、磷酸根和尿酸根）瀦留有關。
我們根據AG的計算公式，可以快速計算出AG是否升高，以便對代謝性酸中毒進行分類，決定是否給予碳酸氫鈉糾正酸中毒。但是，這種方法並不絕對，還需要根據具體的疾病和臨牀情況來調整。
八樓：會當臨絕頂，一覽衆山小
——總結
臨牀實際中，碳酸氫鈉使用指徵是怎樣的？
一方面，酸中毒可導致心肌收縮力下降、心律失常風險、血壓降低及血管活性藥物反應性降低等危害；另一方面，碳酸氫鈉錯誤使用可能沒有獲益，反而加重病情。
在實踐中，我們根據HCO??的總丟失量能否補充以及酸中毒的嚴重程度來決定是否應用碳酸氫鹽。
HCO??丟失過多：在伴HCO??丟失的疾病中，如腹瀉和近端（2型）腎小管酸中毒，碳酸氫鹽補充治療通常有益且無嚴重不良反應。
潛在HCO??瀦留：在某些臨牀情況下（如，DKA和乳酸酸中毒），如果基礎病理紊亂得到緩解或被消除，瀦留的“潛在”HCO??代謝產物（即，乳酸根、酮酸陰離子）可轉變爲HCO??。在這些臨牀情況中，應避免碳酸氫鹽治療，除非存在危及生命的嚴重酸中毒，因爲治療基礎疾病後HCO??可能恢復。
酸中毒的嚴重程度：對於收入重症監護病房的患兒，我們通常只將靜脈碳酸氫鹽治療用於糾正pH值小於7.1的嚴重酸中毒。對於病情不太危重的患兒，可在pH值更高時給予碳酸氫鹽治療，但應根據患者的具體情況來決定。
根據AG高低、HCO??丟失量、代酸嚴重程度和疾病類型指導靜脈碳酸氫鈉的使用：
對於存在休克所致乳酸酸中毒及靜脈血pH值小於7.1的患兒，可考慮謹慎應用碳酸氫鹽，同時給予充分通氣並恢復組織灌注。對於DKA患兒，通常不推薦碳酸氫鹽治療，除非存在可能危及生命的情況。
有機酸血癥的治療存在差異，取決於患兒的代謝缺陷。在某些臨牀情況下，需考慮靜脈給予碳酸氫鹽治療代謝性酸中毒，且通常聯合特定治療方案。
碳酸氫鹽治療可用作急性高鉀血癥的輔助治療。
參考文獻：
Date，2020，兒童代謝性酸中毒概述；兒童和青少年糖尿病酮症酸中毒的治療與併發症；遺傳
2.中華醫學會兒科學分會內分泌遺傳代謝學組。 兒童糖尿病酮症酸中毒診療指南（2009年版），2009：47（6）：421-425
3.《諸福棠實用兒科學》（第八版）
