由中華醫學會圍產醫學分會胎兒醫學學組和中華醫學會婦產科學分會產科學組共同制定的《雙胎妊娠臨牀處理指南》於2015年正式發佈
指南分兩個部分：第一部分的主要內容爲雙胎妊娠的孕期監護及處理；第二部分爲雙胎妊娠特殊問題的處理。本指南是通過對國外 有關雙胎妊娠的重要文獻進行綜述，參考國外婦產科學會已頒發的雙胎指南，結合我國臨牀實踐的現狀編撰而成，旨在規範國內雙胎及多胎妊娠的診治及轉診流程，促進轉診中心的建立及多中心的合作，對複雜性多胎妊娠的諮詢及處理提出初步的指導性意見。由於文章篇幅所限，本文僅就雙胎妊娠臨牀處理指南（第一部分）（以下簡稱指南1）中的雙胎絨毛膜性問題、雙胎的產前篩查和診斷、雙胎早產的預測及治療和雙胎的分娩時機及分娩方式進行詳細解讀，並針對指南頒出後，各地臨牀醫生在實際應用時遇到的問題進行反饋。
1、關於雙胎絨毛膜性的判斷問題
指南1強調了雙胎判斷絨毛膜性的重要性，詳細介紹瞭如何在妊娠6～9周、妊娠10～14周及妊娠中晚期依靠超聲來判斷絨毛膜性，並做了2個推薦：【專家觀點或推薦】（1）妊娠早、中期（妊娠6～14周）超聲發現爲雙胎妊娠時，應該進行絨毛膜性的判斷，保存相關的超聲圖像（推薦等級B）。（2）如果判斷絨毛膜性有困難，需要及時轉診至區域性產前診斷中心或胎兒醫學中心（推薦等級E）。
解讀：
雙胎的絨毛膜性決定了雙胎妊娠的圍產兒結局。絨毛膜性的確認是雙胎妊娠管理中的首要任務。
由於妊娠早中孕期判斷絨毛膜性的準確性遠較妊娠中晚期高，指南1特別強調把對雙胎絨毛膜性的判斷作爲6～14周超聲檢查的重要內容，並予以報告。早孕期（6～10周）的超聲檢查建議選擇經陰道超聲，並需在報告中清晰的描述宮內見到幾個孕囊，有幾個卵黃囊。如 “宮內見2個孕囊，每個孕囊都各見1個胚芽”則爲雙絨雙胎； “宮內見到1個孕囊，內見2個胚芽” 爲單絨雙胎。描述所見卵黃囊的數目，如見到2個卵黃囊，則爲雙羊膜囊；見到1個卵黃囊，則懷疑爲單羊膜囊，需要在10～14周隨訪以進一步明確。而在妊娠10～14周，需清楚精確地描述雙胎間有無羊膜分隔及其與胎盤連接處的形態，是“T”字形還是表現爲“雙胎峯”（或“λ”徵），前者爲單絨毛膜性雙胎，後者爲雙絨毛膜性雙胎。在妊娠中晚期首診時需要描述胎兒的性別是否一致，胎盤的數目，測量雙胎間胎膜的厚度等儘可能爲絨毛膜性的判斷提供依據。
指南1建議留存孕6～14周的超聲圖像以備妊娠中晚期需要覈實絨毛膜性時使用。尤其對於基層醫院，早孕期超聲圖片的保留對於協助轉診醫院的接診醫生判定絨毛膜性至關重要。
對絨毛膜性判斷困難病例的處理：基層醫院首診時如對雙胎絨毛膜性的判斷有困難，建議及時轉診至區域性的產前診斷或胎兒醫學中心，以免錯過絨毛膜性判定的最佳時機。對於沒有早中孕期超聲檢查或超聲圖像未被保留的雙胎及多胎妊娠，妊娠中晚期超聲又無法判斷絨毛膜性的病例（如胎盤只有1個，性別相同），指南1建議其臨牀的監護、諮詢和處理參照單絨毛膜性雙胎。
2、關於雙胎的產前篩查和診斷問題
高齡產婦生育雙胎妊娠的概率增加，雙胎妊娠與單胎妊娠相比，胎兒出生缺陷的
發生 率顯著增加，因此對雙胎妊娠進行產前篩查和必要時的產前診斷至關重要。
2.1 關於雙胎的產前篩查
指南1在此部分針對雙胎妊娠產前非整倍體異常及結構異常的篩查做了3個推薦：【專家觀點或推薦】（1）妊娠11～13+6周超聲篩查可以通過檢測胎兒頸部透明層厚度（nuchal translucency，NT）評估胎兒發生唐氏綜合徵的風險，並可早期發現部分嚴重的胎兒畸形（推薦等級B）。（2）不建議單獨使用妊娠中期生化血清學方法對雙胎妊娠進行唐氏綜合徵的篩查（推薦等級E）。（3）建議在妊娠18～24周進行超聲雙胎結構篩查。雙胎容易因胎兒體位的關係影響結構篩查質量，有條件的醫院可根據孕周分次進行包括胎兒心臟在內的結構篩查（推薦等級C）。
解讀：
雙胎的卵性，即合子性與雙胎的產前篩查和診斷直接相關。但由於臨牀判斷雙胎的合子性困難, 故雙胎的產前篩查和產前診斷還是取決於絨毛膜性。總體來說，約2/3的雙胎爲雙卵雙胎，1/3爲單卵雙胎。所有雙卵雙胎均爲雙絨毛膜雙胎；而單卵雙胎由於分裂時間不同，33%爲雙絨雙胎，66% 爲單絨雙胎。因此絕大多數的雙絨毛膜性雙胎（約86%）爲雙卵雙胎，而幾乎所有的單絨毛膜性雙胎均爲單卵雙胎。
與單胎妊娠產前篩查策略相對應，雙胎妊娠的非整倍體異常的產前篩查策略也包括：（1）單純根據母親年齡。（2）孕早期的超聲頸部透明層的篩查。（3）孕早期的超聲血清聯合篩查。（4）孕中期的血清篩查。（5）無創性胎兒遊離DNA的篩查。
下面結合指南，對這幾種篩查策略在雙胎妊娠中的臨牀應用價值及推薦討論如下：
（1）單純根據母親年齡：在單卵雙胎，一胎髮生染色體異常的風險與相同年齡母親單胎的風險一致。而在雙卵雙胎，理論上至少一胎髮生染色體異常的風險高於相同母親年齡的單胎妊娠，據研究雙卵雙胎妊娠年齡32歲（也有研究採用31歲或33歲）時發生染色體異常的風險與單胎妊娠孕婦年齡35歲時相近。也就意味着需對≥32歲的雙卵雙胎孕婦需提供侵入性產前診斷的選擇。但由於臨牀上母親年齡≥32歲的雙胎妊娠並不少見，單純根據母親年齡這個單一指標來篩查雙胎非整倍體異常的敏感度低，雙胎的侵入性產前診斷的胎兒丟失率要高於單胎。故指南1未將對母親年齡≥32歲以上的雙胎妊娠需要建議做侵入性產前診斷寫入推薦。而是參照現有的《母嬰保健法》的規定，對年齡≥35歲以上的孕婦，無論單胎或雙胎均需要提供直接侵入性產前診斷的選擇。有條件的產前診斷或胎兒醫學中心可以和所有年齡≥32歲的雙胎孕婦討論基於母親年齡的2個胎兒患有非整倍體異常的風險及雙胎侵入性產前診斷的風險，由孕婦及家屬決定是直接做侵入性診斷，還是先接受多個指標的聯合篩查後依據結果再做決定。
（2）指南1推薦採用早孕期（11～13+6周）超聲篩查胎兒NT結合母親年齡或聯合母親年齡、NT及孕早期血清學篩查來分別評估2個胎兒發生染色體異常的風險。根據研究，NT對於雙胎的測量參考值可以參照單胎，沒有顯著差異。有條件的醫院可以聯合除NT以外的其他超聲指標如胎兒鼻骨、靜脈導管、三尖瓣返流情況等來提高對2個胎兒非整倍體異常的檢出率。對於單絨毛膜性雙胎，由於都是單卵雙胎，做風險評估時應該採用2個胎兒NT的平均值，最大的頭臀長計算出一個風險值（即2個胎兒非整倍體異常的風險是相同的）。但需注意的是由於單絨毛膜性雙胎中增厚的NT與單絨毛膜性雙胎的特殊併發症的發生有關，如雙胎輸血綜合徵、選擇性生長受限等，其對胎兒染色體異常篩查的假陽性率高於雙絨毛膜性雙胎。對於雙絨毛膜性雙胎，需根據每個胎兒獨立的NT值及頂臀長（CRL）值分別計算2個胎兒的風險。孕早期聯合血清及超聲指標對單胎進行非整倍體異常的篩查策略由於具有早期、敏感度及特異度高的優勢已被許多國家採用並推薦，但在雙胎中的應用價值卻受到血清學指標的限制。雙胎血清中β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG） 及妊娠相關性血漿蛋白（PAPP-A）水平幾乎是相應孕周單胎的2倍，且受絨毛膜性及輔助生育方式的影響，因此篩查成績不如單胎（在假陽性率爲5%時，雙胎胎兒染色體非整倍體異常的檢出率僅爲72%）。與採用母親年齡僅僅聯合超聲指標的雙胎篩查策略相比,優勢不明顯。因此，國際上也有很多中心並不採用這種篩查方案。
（3）孕中期的血清學篩查：指南1指出孕中期血清學指標在假陽性率爲5%時，對於雙胎妊娠非整倍體篩查的檢出率僅爲45%～51%，故不推薦對雙胎妊娠做單獨的孕中期血清學篩查。
（4）關於無創性胎兒遊離DNA檢查在雙胎妊娠產前篩查中的應用，儘管臨牀已有開展，但由於其地位及價值還需要更多大樣本多中心的臨牀研究來支持，指南1暫時沒有包括此部分內容的推薦。
由於雙胎妊娠發生胎兒結構異常的概率較單胎妊娠高，尤其是單卵雙胎，胎兒結構異常的風險較單胎增加2～3倍。故指南1推薦，應在18～24周針對胎兒解剖結構進行相應的超聲篩查。由於雙胎的大結構畸形超聲篩查耗時長、風險高、 收費低，目前國內並不是所有醫院都能
常規 開展，鑑於此，指南1建議有條件的產前診斷中心或胎兒醫學中心能夠規範開展。
如發現雙胎妊娠胎兒非整倍體異常高風險，或胎兒主要結構篩查異常，應該及時轉到區域性的產前診斷或胎兒醫學中心做進一步的產前診斷。
2.2 雙胎的產前診斷
指南1對雙胎產前診斷也做了3個推薦：【專家觀點或推薦】（1）對於有臨牀指徵進行細胞遺傳學檢查的孕婦，要及時給予產前診斷諮詢（推薦等級E）。（2）雙胎妊娠有創性產前診斷操作帶來的胎兒丟失率要高於單胎妊娠。建議轉診至有能力進行宮內干預的產前診斷中心進行（推薦等級B）。（3）對於雙絨毛膜雙胎，應對2個胎兒進行取樣。對於單絨毛膜雙胎，通常只需對其中任何一個胎兒取樣；但如出現一胎結構異常或雙胎大小發育嚴重不一致，則應對2個胎兒分別取樣（推薦等級B）。
解讀：
侵入性的雙胎產前診斷技術主要包括孕早期的絨毛活檢術（11～14周）及孕中期的羊膜腔穿刺術（≥15周以後）。對於雙絨毛膜性雙胎，絕大多數屬於雙卵雙胎，若要了解2個胎兒的染色體信息，需要分別對兩部分胎盤（孕早期）或2個胎兒的羊膜腔（孕中期）取樣。對於單絨毛膜性雙胎，由於都是單卵雙胎，通常只需對其中任何一個胎兒取樣，但如出現一胎結構異常或雙胎大小嚴重不一致時，則需對2個胎兒分別取樣。
穿刺需要在全程的超聲監護下進行，對雙胎妊娠行絨毛活檢的優越性在於可以做到早診斷、早干預，但侷限性在於除了和單胎絨毛活檢一樣存在侷限性胎盤嵌合的風險（1%）外，對於共用1個胎盤的雙絨雙胎，儘管可對分界清楚的兩部分胎盤分別取樣，雙胎間絨毛組織污染的風險有2%～4%。對於有2個胎盤的雙絨雙胎，可能需要採用經腹部胎盤絨毛取樣及經過陰道取樣聯合的技術來確保取樣的成功率。
目前針對雙胎絨毛活檢及羊水穿刺的安全性問題，缺乏大樣本的隨機對照研究，已發表的臨牀研究由於研究設計（包括研究對象的選擇，穿刺的時機，隨訪的時間等）差異性大，沒有一個統一公認的關於雙胎侵入性產前診斷的流產率數據可用於臨牀諮詢。據最近發表的一篇Meta-Analysis 的結果，雙胎絨毛活檢後流產（孕24周以前）的風險爲3.4%，羊膜腔穿刺的流產（孕24周以前）風險爲2.5%。至於採用單針還是雙針穿刺，在流產率上沒有顯著差異。
由於涉及到發現一胎染色體異常後的後續處理，在雙胎的侵入性產前診斷方面，建議在有胎兒宮內干預能力的產前診斷或胎兒醫學中心進行。做侵入性產前診斷時，一定要對2個胎兒進行明確的標記（如採用胎盤的位置、胎兒的性別、臍帶的插入位置、胎兒大小、是否存在胎兒結構的異常等）。要注意到這些超聲標記的可靠性，尤其如果不是採用快速的分子診斷技術，而是等待傳統的細胞核型分析結果（可能長至4周）才進行宮內干預時這些原用於區分2個胎兒的超聲標記是否可能發生變化。由於可能會引起
新生兒 小腸閉鎖和胎死宮內發生率增加，不再建議採用羊膜腔內注射美藍液來鑑別2個胎兒。
3、關於雙胎妊娠早產預測和預防問題
本文主要對大家長按較多的雙胎妊娠早產的預測方法和宮頸環扎術及孕酮在早產預防中的價值進行解讀。在指南1該部分的推薦主要有如下：【專家觀點或推薦】（1）經陰道宮頸長度測量及經陰道測量胎兒纖維連接蛋白（fFN）可用於預測雙胎妊娠早產的發生，但目前沒有證據表明哪種方法更有優勢（B）。（2）無證據表明宮頸環扎術能避免雙胎妊娠早產的發生（B）。（3）孕酮製劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產結局。
解讀：
雙胎妊娠的早產預測方法同單胎妊娠一樣，主要有病史（既往的早產、流產史）、宮頸長度測定及胎兒fFN等。雙胎妊娠宮頸長度的測定方法亦與單胎妊娠相同。宮頸長度的測定有經腹部和經陰道兩種。指南1推薦的測量方式爲經陰道測量，研究證實它是一個安全可靠且重複性好的測量方法。相比經腹部宮頸長度測量，經陰道測量不受母體肥胖、宮頸自身形態及胎先露遮擋等因素影響。具體的測量方法爲：孕婦首先排空膀胱，將超聲探頭輕輕置於陰道前穹窿，採取標準矢狀切面，測量宮頸內口至宮頸外口的最短直線距離。之後可以按壓恥骨上方，觀察是否出現宮頸U型或V型漏斗。
指南1推薦在18～24 周行超聲結構篩查時可同時經陰道測量宮頸長度以預測早產的發生。多數學者認爲，妊娠18～24周雙胎妊娠子宮頸長≤25 mm是預測早產的最理想指標。也有人認爲對於無症狀的雙胎孕婦，不建議常規通過陰道超聲監測宮頸長度評估發生早產的風險。目前使用宮頸長度來預測雙胎妊娠早產發生的研究多爲獨立的小樣本研究，各個研究在樣本量、用於預測早產的宮頸長度的截斷值（15～35 mm）、測量宮頸長度的孕周（16～28周）、以及早產孕周的定義（28～37周）具有較大的異質性。一篇系統綜述納入了3523例雙胎妊娠。在無症狀的雙胎妊娠婦女中，在孕20～24周測量宮頸長＜20 mm對於預測32周和34周之前發生早產的準確率最高（敏感度、特異度、陽性似然比及陰性似然比分別爲：39%/29%、96%/97%、10.1/9.0、0.64/0.74）。在20～24周如CL≤25 mm，預測28周前早產的陽性似然比爲9.6。而對於有早產症狀的雙胎孕婦人羣，宮頸長度測量預測早產的準確率較低。2015年發表在BJOG的一篇系統綜述評價了不同孕周進行宮頸長度測定對於雙胎早產的預測價值。作者認爲，在無症狀的雙胎妊娠中，當孕周≤18周時宮頸長＜30 mm對於28周之前早產的預測價值最高，而在孕周>22+0周之後再次進行宮頸長度測定則對28+1～36+0周之間早產的預測價值最高。因此，他們推薦在18周前就對雙胎妊娠進行宮頸長度的測 定。也有研究報道在20～23周之間進行宮頸長度的首次測量，在3～5周之後再次進行測量，如果宮頸長度縮短25%以上，即使宮頸長仍＞25 mm，亦提示早產的風險較高。
已有的研究認爲，fFN陽性與無症狀的雙胎妊娠的早產發生並無相關性。與單胎妊娠相似，對於有早產症狀的雙胎妊娠，fFN的陰性預測價值較高。Singer等研究發現，fFN 對有早產症狀的雙胎妊娠預測其14 d內不發生早產的陰性預測值爲97%，接近於單胎妊娠的99%。但是fFN的陽性預測值低，基於此的干預措施未能明顯改善圍產兒結局。
儘管指南1提出“無證據表明宮頸環扎術能避免雙胎妊娠早產的發生”，但是目前對於雙胎宮頸環扎術的研究多爲小樣本研究，尚需更多的隨機對照研究來支持。目前文獻報道宮頸環扎的指徵有3個：（1）有早產病史需要預防性環扎（history-indicated prophylactic cerclage）。（2）超聲提示宮頸短而挽救性環扎（ultrasound-indicated urgent/rescue cerclage）。（3）婦科檢查發現宮頸擴張緊急環扎(physical-examination-indicated emergent cerclage)。現有的研究多不贊成對有前兩個指徵的雙胎妊娠進行宮頸環扎術，但是對於24周前因婦科檢查發現宮頸擴張（包括羊膜囊凸出）的雙胎妊娠，小樣本的非RCT研究提示緊急環扎可能會降低早產的發生率，提高新生兒存活率。
指南1提及“孕酮製劑無論陰道給藥或者肌肉注射均不能改變早產結局”。最近，在2014年BJOG的一篇系統綜述納入13個研究總計3768對雙胎進行研究，結果提示17羥孕酮及陰道使用天然黃體酮都不能降低不良圍產兒結局的發生（17羥孕酮組RR 1.1，95% CI 0.97～1.4；陰道使用天然黃體酮組RR 0.97，95% CI 0.77～1.2）。在亞組分析中，對於24周之前或隨機分組時發現宮頸長≤25 mm的雙胎人羣，陰道使用黃體酮可能降低不良圍產結局的發生（隨機分組時宮頸≤25 mm組RR 0.57，95%CI 0.47～0.70；24周前宮頸測量≤25 mm組RR 0.56；95% CI 0.42～0.75）。因此，對於正常雙胎人羣，並不建議常規推薦孕酮製劑。而對於宮頸長≤25 mm 的雙胎人羣中，可以嘗試陰道使用天然黃體酮。但這仍需要大樣本隨機對照研究進一步證實。
由於目前宮頸託在國內尚未取得藥監局認證，因此指南1未對宮頸託在雙胎妊娠中的使用做推薦。近年來，國外有學者開展了宮頸託在雙胎妊娠的隨機對照臨牀研究。比較著名的爲2013年Lancet發表的一項包含 808 例多胎妊娠（其中401例爲宮頸託組，407例爲對照組）的多中心非盲隨機對照研究(ProTWIN)。結果顯示，在正常雙胎人羣中，宮頸託的使用並沒有降低雙胎早產的發生率。但亞組分析中，宮頸託對宮頸長度＜第25百分位( 即＜38 mm) 的多胎孕婦預防早產有效。2016年一項最新的RCT研究顯示在宮頸長度＜25 mm的雙胎妊娠，宮頸託並不能預防早產發生。宮頸託在雙胎中的使用需要進一步的隨機對照研究。
4、關於雙胎妊娠分娩方式選擇及分娩時機問題
4.1 雙胎妊娠的分娩方式
指南1的推薦如下：【專家觀點或推薦】（1）雙胎妊娠的分娩方式應根據絨毛膜性、胎方位、孕產史、妊娠期合併症及併發症、宮頸成熟度及胎兒宮內情況等綜合判斷，制定個體化的指導方案，目前沒有足夠證據支持剖宮產優於陰道分娩（推薦等級C）。（2）鑑於國內各級醫院醫療條件存在差異，醫生應與患者及家屬充分溝通交流，使其瞭解雙胎陰道分娩過程中可能發生的風險及處理方案、剖宮產的近期及遠期的風險，權衡利弊，個體化分析，共同決定分娩方式（推薦等級E）。（3）雙絨毛膜雙胎、第一胎兒爲頭先露的孕婦，在充分知情同意的基礎上可以考慮陰道分娩（推薦等級B）。
解讀：
對雙胎分娩方式的評估需要考慮多因素的影響。除了雙胎絨毛膜性以外，胎兒的胎方位、孕周、胎兒健康情況、複雜性雙胎併發症、母體的妊娠合併症與併發症及宮頸成熟度等均需要納入考慮的範圍。而從非醫學指徵的角度看，當地的醫療水平（不僅僅是產科併發症的救治和陰道助產能力，還包括早產兒救治能力），患者對早產兒是否積極救治的態度，甚至患者經濟情況等均需要納入統籌考慮範圍內。
通過對雙胎剖宮產指徵進行梳理，把雙胎剖宮產指徵劃分爲雙胎特定的指徵和其他產科指徵。可以發現，依據循證醫學證據，雙胎特定的剖宮產絕對指徵中只有單羊膜囊雙胎和聯體雙胎。單羊膜囊雙胎臍帶纏繞發生率較高，整個妊娠期及分娩過程中均可能發生臍帶纏繞的宮內事故而導致不可預測的胎死宮內，故建議選擇剖宮產終止妊娠。聯體雙胎由於其胎兒形態的特殊性，試產過程中引起梗阻性難產的風險極高，當醫生估計其難以通過產道時，可考慮剖宮產分娩，除非在較小孕周發現聯體雙胎可經陰道引產分娩。此外，當雙胎本身並存產科剖宮產指徵時（如前置胎盤、胎盤早剝及母體嚴重妊娠併發症等），推薦擇期剖宮產分娩。雙胎妊娠的特殊性在於其病情變化快，影響因素多，產科醫生除了遵循剖宮產的絕對指徵以外，在具體臨牀決策的過程中還會將各種因素納入考慮範圍，因此在雙胎妊娠中普遍的做法是並不刻意追求低剖宮產率，而是希望保持一個較低的圍產兒發病率及死亡率。
當雙胎的胎位是頭/頭位時，無論是既往的研究報道還是近期發表的隨機對照研究都指出，雙絨毛膜雙胎兩胎兒均爲頭位時，陰道分娩與擇期剖宮產相比在圍產兒不良結局上差異並無統計學意義。在臨牀實踐中，孕婦如沒有明顯產科併發症的情況下，產科醫生也鼓勵頭/頭位的孕婦嘗試陰道分娩。根據文獻報道，當雙胎的第一個胎兒娩出後，部分第二個胎兒的胎產式會自動改變，即使在頭/頭位的雙胎中，仍然有0.8%～3.9%的第二胎需行臀位助產分娩，另有10%的患者因產時胎兒窘迫、臍帶脫垂或先露持續不銜接需中轉行剖宮產。因此，在制定雙胎陰道分娩的計劃時，產科醫生仍然要做好急診剖宮產的準備，事先也需要和家屬充分知情溝通。
當雙胎的先露胎兒頭位/第2胎兒非頭位時，此種情況下是否一定選擇陰道分娩是有一定爭議的。研究指出此類型的雙胎分娩，兩胎兒的分娩間隔時間越長，不良結局風險越高，主要由於第一個胎兒順利經陰道分娩後，第二個胎兒發生了臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒窘迫等產科急症而中轉行剖宮產術。
當雙胎的先露胎兒是臀位時，此種類型的雙胎陰道分娩面臨的風險與單胎臀位陰道分娩所面臨的問題相類似。主要的問題包括：（1）宮頸不能得到充分擴張或胎頭較胎體明顯增大而導致的胎兒後出頭困難。（2）在臀位分娩過程中突然發生臍帶脫垂事件。（3）試產過程中出現胎頭交鎖。鑑於上述併發症的嚴重性，大多數產科醫生會建議先露胎兒非頭位的雙胎孕婦選擇剖宮產分娩。
4.2 雙胎妊娠的分娩時機
是臨牀上爭議較多的問題，對於該問題，指南1的推薦如下：【專家觀點或推薦】（1）建議對於無併發症及合併症的雙絨毛膜雙胎可期待至38孕周時再考慮分娩（推薦等級B）。（2）無併發症及合併症的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可以在嚴密監測下至妊娠37周分娩（推薦等級B）。（3）建議單絨毛膜單羊膜囊雙胎的分娩孕周爲32~34周，也可根據母胎情況適當延遲分娩孕周（推薦等級C）。（4）複雜性雙胎［如雙胎輸血綜合徵（TTTS）、選擇性胎兒生長受限（sIUGR） 及雙胎貧血-紅細胞過多序列綜合徵（TAPS） 等］需要結合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案（推薦等級C）
解讀：
不同孕周分娩的新生兒其圍產兒發病率與死亡率有明顯的差異，Hisanori等研究證實，雙胎妊娠的平均分娩孕周爲（37.0±2.7）周，單胎妊娠的平均分娩孕周爲（39.6±1.6）周。通過該研究發現，雙胎妊娠中圍產兒死亡率隨孕周增加逐漸降低，至孕38周達到最低，之後開始上升，但該研究的侷限性在於其並沒有區分雙胎的絨毛膜性。在指南1關於雙絨毛膜雙胎妊娠建議分娩孕周範圍爲38～39+6周，可以理解爲在38周後可以對雙絨雙胎進行選擇性剖宮產，但對於一些有意願陰道分娩的雙胎，可以在嚴密加強監護的情況下等到39周之後再進行引產，以期待自然臨產而儘量減少人爲干預，從而可以提高陰道分娩的成功率。因此，選擇適宜孕周計劃性分娩的目的是儘可能避免不必要的醫源性早產，同時也避免過期妊娠帶來的圍產兒發病率升高。
在國際上，不同國家的臨牀指南在單絨毛膜性雙胎的計劃分娩孕周的制定上有所差異，其原因主要是缺少高質量的隨機對照研究，且大部分研究並未區分雙胎的絨毛膜性。Scholl等在2012年發表的多中心研究把單絨毛膜性雙胎和雙絨毛膜性雙胎做了區分，分別統計了不同孕周和不同類型雙胎的圍產兒發病率和死亡率，發現單絨毛膜雙羊膜囊雙胎在孕34～37周分娩的圍產兒發病率較之前分娩有明顯的下降，圍產兒死亡率也較低，該研究結論支持無合併症的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎可妊娠至37周。
對於單羊膜囊雙胎的分娩孕周，依據此前多數文獻支持的觀點，在孕32～34周酌情分娩有助於降低不良圍產結局的發生。在2014年發表的一項針對單羊膜囊雙胎產前監測與分娩時機的回顧性研究納入了193對單羊膜囊雙胎（目前爲止最大的樣本數），結果提示胎兒宮內死亡的發生率爲18.1%，新生兒死亡率5.8%，單羊膜囊雙胎在孕32周以後分娩的早產兒其併發症的發生率顯著下降（除外肺發育問題），在孕26～28周後開始定期的胎兒產前相關檢測並在孕33周適時分娩，圍產兒死亡率較低。該研究的結論也可以爲臨牀醫生制定單羊膜囊雙胎的分娩決策做出參考。
此外對於其他複雜性雙胎如TTTS和sIUGR的分娩孕周，指南1推薦需要結合每個孕婦及胎兒的具體情況制定個體化的分娩方案，並儘可能轉診到專業的產前診斷中心或胎兒醫學部進行監護及分娩。
總之指南的制定是爲了對臨牀工作起指導作用，但並非強制性標準，也不可能包括並解決雙胎妊娠中的所有問題。可以看到上述的很多臨牀問題，尤其是在雙胎的產前篩查策略選擇，雙胎早產預測和預防領域，目前還缺乏強有力的循徵醫學證據來指導臨牀實踐。隨着雙胎妊娠新的循證醫學證據出現，本指南將不斷完善及更新。
